Лучше быть здоровым. Как работает система семейных врачей в Украине

Около 27 млн украинцев заключили договоры с семейными врачами с начала разрекламированной медицинской реформы. Эпидемия нанесла по этой красивой системе жестокий удар.

Начнем с простого: сколько подопечных в среднем обслуживает семейный врач. Это сейчас особенно важно, так как в обычное время много подопечных — это не проблема, даже если на одного семейного врача приходится тысяча человек или около того, пишет Ольга Байвидович в №21 Журнала Корреспондент.

И по данным НСЗУ на 30 октября 2020 года, в электронной системе здравоохранения зарегистрировано более 24 тыс. врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь.

Как уже было сказано, договоры заключили 27 млн украинцев. То есть в среднем 1.125 человек на одного семейного врача. Это нормально в обычное время, но не во время пандемии. По нашим подсчетам, ежедневно один семейный врач получает в среднем не меньше двух-трех обращений по поводу возможного инфицирования коронавирусом. Это не считая заурядных обращений по поводу «сердца», «желудка» и прочих привычных вещей.

КАК ПОЖАР — ХОТЬ УВОЛЬНЯЙСЯ

Ситуация жестко усугубляется двумя обстоятельствами: одним уже давно известным, вторым — которое порождение собственно пандемии. Первое — это достаточно беспомощная попытка реконструкции системы экстренной медпомощи. Об этом Корреспондент писал и до эпидемии — тогда сумели развалить существующую систему и не смогли вместо нее создать эффективную новую. Второе обстоятельство — отток медицинского персонала.

Те, кто на момент начала эпидемии оказался в роли семейного врача и вообще в системе государственной медицины, столкнулись с неготовностью этой самой системы защищать медперсонал, платить дополнительно за возросшие нагрузки и с другими неприятными вещами. Например, с перспективой отнюдь не добровольной смены специализации — многим врачам ввиду дефицита профильных специалистов настоятельно предлагают перейти в ряды борющихся с COVID-эпидемией.

Реакция была ожидаема — начался отток персонала. Те семейные врачи, которые начали получать весьма приличные деньги за полторы-две тысячи подопечных, подписавших с ними декларации, вдруг (сюрприз!) столкнулись с необходимостью реагировать на бурный поток обращений и даже с риском контактировать с инфицированными.

Дальше во многих случаях произошло как в анекдоте о пожарном: «Пожарным работать одно удовольствие, а как пожар — хоть увольняйся». Они и уволились. Не все, к счастью. Большинство продолжают выполнять свой врачебный долг, за что им низкий поклон. Но очень многие украинцы с удивлением обнаружили, что подписанные ими ранее декларации уже недействительны и нужно искать нового семейного доктора.

ОТКУДА ВСЕ ВЫРОСЛО

Начиная с 2018 года в Украине появились семейные врачи. Их функции и условия работы особо не отличаются от функций предшественников — участковых терапевтов. Но есть и нововведения. Теперь их зарплата напрямую зависит от количества пациентов, заключивших с ними декларации. И называется это — Деньги за пациентом.

В 2018 году средняя сумма за одного пациента была 370 грн в год в зависимости от возраста, а лимит деклараций для одного семейного врача составлял до 1.800 пациентов. Теперь, согласно заявлению министра здравоохранения Украины Максима Степанова, прозвучавшему во время брифинга 30 октября 2020 года, ставку за каждую заключенную декларацию должны увеличить до 651 грн в год. Сумма наберется довольно внушительная, особенно если у врача число подписанных деклараций приближается к лимиту.

Теоретически затраты медучреждения на работу «семейника» могут достигать 90 тыс. грн в месяц по новому расписанию. По действующему — 54 тыс. грн. А что реальность? Как это конвертируется в зарплату? Говорят примерно о 18 тыс. грн до налогообложения по нынешнему расписанию — это в среднем. И примерно 30 тыс. грн — по будущему. Как сказали в пресс-службе НСЗУ, в первом квартале 2020 года были примеры медучреждений, где среднемесячные расходы на оплату труда врача составили 20-28 тыс. грн.

«В Центре первичной помощи Любомльского райсовета на Волыни среднемесячные расходы на оплату труда врача составляют 28,5 тыс. грн, в Центре первичной помощи №1 Соломенского района Киева — 27 тыс. грн. В ЦПМСД Южноукраинская средняя зарплата врача ПТД составляет 20 тыс. грн», — уверяют в пресс-службе.

Нужно учесть и разницу в оплате обслуживания разных возрастных групп: от 0 до 5 лет — 1.480 грн, 6-17 лет — 814 грн, 18-39 — 370, 40-64 — 444 грн, а начиная с 65 лет оплата составляет 740 грн. А если врач заключил декларации свыше установленного лимита, а это стало возможно с 2019 года, то предусмотрена доплата — за каждого дополнительного пациента он получает по 370 грн в год.

Впрочем, есть и врачи, которые получают меньше. Как поделилась с нами семейный врач одного из медучреждений Киева Татьяна Кабакова, ее зарплата за сентябрь составила всего 4 тыс. грн. При этом с ней заключили декларации 700 человек. И она не только ведет прием в поликлинике по четыре-шесть часов в день, но также ходит по вызовам и консультирует онлайн. Нередко пациенты звонят ей как в вечернее время, так и в выходные дни, при этом вопросы могут касаться просто часов приема, хотя расписание врача можно не только узнать в регистратуре, но и посмотреть на сайте Helsi.ua, где также можно записаться на прием к врачу.

А что с доступностью семейного доктора? Она стала очень дистанционной. Ну очень.

ВЫЗОВ: ИДТИ ИЛИ НЕ ИДТИ, РЕШАЕТ ВРАЧ

Штука в том, что врачи теперь могут выбирать самостоятельно, на какие вызовы ходить и ходить ли вообще. Если раньше любой, у кого поднималась температура чуть выше 37 ˚С, мог спокойно позвонить в регистратуру медицинского учреждения, к которому был прикреплен, оставить заявку, а потом просто лежать дома на диване в ожидании доктора, то сейчас с такой температурой — добро пожаловать в поликлинику. И подвергать риску соседей по очереди во врачебный кабинет. Но зато врачу комфортнее.

Да, врачей можно понять: на прием выделено всего четыре часа, которых не всегда хватает, а кроме того, адреса вызовов могут быть разбросаны по всему району.

Впрочем, нововведение не касается тяжелобольных или пожилых людей, которые не могут самостоятельно дойти до поликлиники. В этих случаях на вызов приходят те врачи, с которыми заключена декларация, либо, если состояние является тяжелым, вызывают бригаду экстренной медицинской помощи.

В некоторых городах местная власть пытается как-то компенсировать идиотизм псевдореформы экстренной медпомощи. Например, в Одессе, как рассказала Корреспонденту директор одесского Центра первичной медико-санитарной помощи №4 Татьяна Черненко, с помощью городской власти была создана неотложная помощь. «Город закупил автомобили неотложки, которые дежурят при центре. Каждый день к машине прикрепляется бригада, состоящая из врача и медсестры, которая и ездит по вызовам. Их бывает и восемь, и 15 в день. Врачи берутся из нашего штата [то есть фактически те самые семейные врачи], они просто снимаются с приема пациентов», — говорит Черненко. Стоит согласиться, что наличие автомобиля существенно облегчает задачу семейным врачам, когда есть много вызовов.

Но есть немало соотечественников, которые оказались без опеки семейного врача — или не успели заключить декларацию, или уволился доктор, с которым декларацию заключили заблаговременно.

ЕСЛИ НЕТ ДЕКЛАРАЦИИ

Что делать тем, у кого до сих пор нет деклараций? Как объяснили Корреспонденту в пресс-службе НСЗУ, схема за два года не изменилась.

«Чтобы заключить декларацию, сначала надо выбрать врача. Это может быть любой доктор, которому пациент доверяет. Выбирать врача можно как в коммунальном, так и в частном медицинском учреждении, в том числе среди врачей-ФЛП. Главное условие — наличие у учреждений договора с НСЗУ и возможность у работающих там врачей заключать декларации с новыми пациентами», — напоминают в пресс-службе.

Что получает потенциальный пациент? Все, что предусмотрено Программой медицинских гарантий: в частности, консультации врача, базовые исследования и анализы, выписку электронных рецептов на лекарства по программе Доступные лекарства, электронные направления к врачам-специалистам, на проведение исследований или лечения, проведение вакцинации детей и взрослых согласно календарю прививок, выписку больничных и справок.

Чтобы найти нужное медучреждение, надо позвонить на бесплатную линию контакт-центра НСЗУ по номеру 16-77. Или воспользоваться сайтом НСЗУ, где в разделе е-Данные выбрать Аналитические панели и найти пункт Электронная карта мест оказания первичной медико-санитарной помощи. Именно здесь https://nszu.gov.ua/e-data/dashboard/pmd-map находится перечень всех заведений оказания первичной помощи, имеющих договор с НСЗУ, врачи которых могут заключать декларации с пациентами. Выбрав соответствующее заведение, можно посмотреть его расположение и контакты.

Чтобы убедиться, что выбранный врач может принимать новых пациентов, надо или позвонить в медицинское учреждение и уточнить в регистратуре, или опять-таки воспользоваться тем же разделом, где возле фамилии врача стоят соответствующие отметки о достигнутом лимите деклараций. То есть если напротив фамилии стоит галочка, то врач уже набрал предельное количество пациентов, если стрелочка вверх — еще нет.

 «Сначала советуем позвонить в амбулаторию, чтобы узнать о порядке заключения декларации с врачом именно в этом заведении. Для заключения декларации нужны паспорт, код ИНН и мобильный телефон. За детей до 14 лет декларацию с врачом подписывает один из родителей (присутствие всей семьи не является обязательным). Если ребенку уже исполнилось 14 лет и у него есть паспорт, то подписать декларацию с выбранным врачом он может самостоятельно», — подсказывают в пресс-службе НСЗУ.

С одной стороны, нет ничего сложного — иди и заключай декларацию. Но, как написала на своей странице в Facebook киевлянка Ангелина Деревлева, она до подписания декларации обнаружила на сайте Helsi.me, что она у нее уже подписана: «Оформлена по паспортным данным и левому номеру телефона с врачом, которого я в жизни ни разу не видела». «Всем друзьям, не пользующимся государственной медициной, рекомендую проверить информацию о себе», — советует она.

Как объясняют в НСЗУ, из-за того, что с начала кампании было допущено довольно много ошибок во время подписания деклараций, путаница случается. И ее можно исправить — через те же телефон и сайт, указанные выше. Впрочем, как рассказала Деревлева, ей посоветовали обратиться в полицию, ведь в ее случае речь не об ошибке, а о злоупотреблении.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У ВРАЧЕЙ НЕТ МЕСТ

Еще одна проблема заключается в том, что у врачей того или иного не слишком большого населенного пункта просто достигнут лимит пациентов. Как поделилась с нами жительница Вышгорода Александра Абаренова, до того, как в Украину пришел коронавирус, ее семья даже и не думала заключать декларацию с семейными врачами. «Мне медстраховку оплачивает предприятие, в котором я работаю. Дочери мы ежегодно обновляем страховку в одной и той же компании. Муж без страховки, но в случае надобности обращается в частную клинику. И поскольку ни одна из наших страховок не покрывает COVID, мы решили найти «семейника», — рассказывает она. Но не тут-то было. Как показывают сайты НСЗУ и Helsi.ua, в Вышгороде все врачи «забиты».

Что делать в этом случае? Как говорят в пресс-службе НСЗУ, пациенты могут выбрать врача в любом районе или городе, независимо от места проживания или регистрации. «То есть они сами могут спокойно найти свободного врача и заключить с ним декларацию, а не приходить к тому, к которому его «приписали», — отмечают в пресс-службе. И ездить в соседний город? Получается, что так.

Как рассказывает Кабакова, у нее есть пациенты, которые хоть и живут в Броварах, но работают в Киеве, недалеко от поликлиники, где она ведет прием.

Впрочем, в большинстве городов, в том числе в столице, будущим пациентам все равно придется идти в поликлинику для подписания вожделенной декларации, а для этого придется дозваниваться в регистратуру и узнавать часы приема. А вот в Одессе нашли возможность заключать декларации с пациентами онлайн. По словам Черненко, одесситы могут переслать свои документы доктору онлайн — по Viber или по электронной почте. А уже при первом посещении врача забрать свой оригинал декларации. Есть одно но — у тех, кто собирается так сделать, должна быть электронная подпись.

А что, если врач уволился или в отпуске? Иногда уходят даже в декретный отпуск, а это надолго. Процедура довольно проста в случае отпуска: на сайте Helsi.ua возле фамилии врача отменяются часы приема и появляется либо номер телефона call-центра, по которому можно узнать, кто его заменяет, либо это публикуется рядом с его фамилией.

Если же врач уволился, в медучреждении должны об этом сообщить пациентам и предложить заключить декларации с теми «семейниками», у которых есть свободные места. Должны сообщать, но мы не знаем случаев, когда медучреждение делает это по своей инициативе. Ну а если свободных мест в медучреждении нет ни у кого из работающих семейных врачей, то тогда пациенты самостоятельно занимаются поисками.

ЧЕМ ПОМОЖЕТ СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА СИМПТОМЫ COVID-19

Если пациент имеет симптомы коронавируса в легкой форме, то он может прийти по предварительной записи в поликлинику, для него есть специальные часы приема. А может и не приходить — больничный, направление на тест ПЦР и рентген семейный врач может выписать онлайн.

Если же состояние пациента ухудшается, тогда врач рекомендует звонить по номеру 103 и вызывать экстренную медицинскую помощь. Согласно стандарту Минздрава, госпитализация пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 осуществляется при условии состояния средней тяжести и тяжкого (признаки пневмонии и/или дыхательной недостаточности), наличия рентгенологически подтвержденной пневмонии, острого дистресс-синдрома (ОРДС). Также госпитализируют пациентов, у которых COVID-19 обнаружился на фоне серьезных хронических заболеваний (список таких болезней есть у семейных врачей).

То есть, если пациент имеет вышеназванные симптомы, а результата теста, подтверждающего коронавирус, еще нет, семейный врач может принять решение о необходимости госпитализации, которую проведет экстренная медицинская помощь. Отвезти могут в любую больницу города, в которой на момент вызова есть свободные места, если они есть, конечно.

Правда, есть одна неприятная деталь: из-за растущей нагрузки на специализированные клиники Минздрав регулярно пересматривает критерии для обязательной госпитализации в сторону смягчения. То есть шанс на обязательную госпитализацию сейчас меньше у того пациента со средней тяжестью течениязаболевания, который еще в сентябре был бы немедленно госпитализирован.

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ

Александр Полторацкий, Киев

Я не заключал декларацию где-то года полтора, так как врач, который был на участке, меня не устраивал. Кроме того, надо было выбирать такого, который смог бы лечить не только меня, но и моих пожилых родителей. Но из-за коронавируса пришлось заняться этим вопросом вплотную. Мне посоветовали заключить декларацию с Ксенией Цимбал, что мы и сделали. Она в 2020 году несколько раз консультировала меня онлайн, пару раз приходила к моим родителям, которым уже тяжело доходить до поликлиники. И нам очень она нравится. А когда в сентябре у меня повысилась температура и ухудшилось состояние, она сначала выписала мне больничный, дала направление на тест ПЦР и рентген. Тест оказался негативным, зато рентген показал двустороннюю пневмонию. Она настояла на госпитализации, правда, завезти меня могли в любую больницу. Мне удалось попасть в Александровскую. Сначала я лежал в «ковидном отделении», но, поскольку второй тест также был негативным, меня перевели в другое. И приблизительно через неделю выписали. Считаю, что с семейным врачом мне повезло.

Вячеслав Матюхин, Киев

Мы (я, жена и дочь) с семейным врачом заключили декларацию, как только началась эта реформа. Чаще общаемся с врачом онлайн. При необходимости она выписывает нам направления на те или иные процедуры, в частности, таким образом мы ходили делать прививку ребенку. При этом в поликлинике на тот момент почти не было посетителей. Либо консультирует, как лечить то или иное заболевание. Например, недавно я почувствовал себя плохо, повышенной температуры не было, появилась слабость, спал больше 10 часов в сутки, а через пару дней заболела жена. Тогда врач выписала направление на бесплатный тест ПЦР, результат оказался положительным. Кстати, я бы и не сильно поверил, если бы не потеря нюха, которая произошла у нас с женой с разницей в один день. При этом ребенок здоров, у нее нет никаких симптомов.

ГОВОРИТ ДОКТОР

Татьяна Кабакова, семейный врач, Киев

Со 2 июня 2020 года у меня около 700 пациентов. Зарплата при этом оставляет желать лучшего. Приемы — по четыре часа в день, но если много приходят по скорой помощи, то бывает и по пять-шесть часов. Кроме этого, час занимает работа с документами. Потом — вызовы. Раньше был участок, когда дома находились рядом. Теперь вызовы могут быть разбросаны. Поэтому в основном хожу к пожилым людям либо лежачим, к тем, кто не может дойти. Утомляет также то, что не всегда есть чистое полотенце для врача либо стул, чтобы присесть и выписать направление. Иногда приходится все это делать, садясь на постель пациента. Если пациенту надо направление, он записывается на прием, в примечании пишет, что ему надо, и я либо сразу отправляю, либо звоню и говорю, какие анализы сдать перед походом к специалистам. Направление — код, который приходит в СМС. С ним пациент записывается, куда ему надо.