Инфекционист Евгений Дубровский: В начале пандемии невежество и некомпетентность просто зашкаливала

Прошел год с начала карантина. Год, изменивший нашу жизнь, привычки, отношение к быту. Маски, долгое мытье рук, отказ от больших компаний, от путешествий…

Для врачей, находящихся на передовой борьбы с нежданным врагом, это был год поисков, проб, поражений и побед. Об этом "КП" в Украине" беседует с врачом-инфекционистом Киевской городской клинической больницы №4 Евгением Дубровским.

Был не страх, было любопытство

- Евгений Игоревич, вы работаете с Covid-19 с начала карантина. Помните первого пациента в клинике?

- Первого пациента я не помню, он поступил не на моих сутках. Но хорошо помню, с каким настроением шел на первое дежурство в начале эпидемии. Это был не страх, а любопытство – инфекционисты любят все новое и необычное. Но любопытство, смешанное с тревогой. Тогда еще никто не знал, насколько это опасно. И достаточно ли маски для защиты.

Особенно беспокоило, что нам никто не говорил, что делать и как себя вести после суток. Как обезопасить своих родных и близких, как не стать своего рода живым "биологическим оружием" для окружающих. Можно ли идти вообще домой после дежурств?

Сейчас все это звучит смешно, когда мы без страха заходим в боксы к больным или в приемное отделение, не особо придавая значения средствам защиты. Потому что уже хорошо знаем, как передается вирус, где и как заражаются люди. Да и сами переболели…

- За этот год часто ли менялись протоколы лечения?

- Протоколы мы сами не изобретали: ведущие эксперты формировали национальный протокол по опыту зарубежных стран. От всей этой паники, неразберихи и безысходности весь мир пробовал различные экспериментальные препараты и делился своим опытом. Например, все помним противомалярийное лекарство плаквинил. Время показало, что он не эффективный и очень токсичный.

С получением опыта проколы, конечно, корректировались. Последние редакции очень удачны. Основной упор ставится на гормональную терапию, кислородную поддержку и своевременную профилактику тромбозов. Это действительно работает и демонстрирует хорошие результаты. К сожалению, до сих пор нет специфических противовирусных препаратов с доказанной эффективностью. С надеждой следим за развитием науки в этом направлении.

Лучше, чем ничего

- Ремдесевир, который сначала называли едва ли не панацеей, а потом критиковали, остался в протоколах?

- Остался. Это препарат, который используется в лечении ВИЧ, и мы его применяем для подавления репликаций вируса у пациентов, которые могут иметь недостаточно хороший природный иммунитет. Это неплохая альтернатива, пока не изобретен эффективный специфический противокоронавирусный препарат.

Ни в коем случае не панацея, не решение проблемы, но лучше, чем ничего. Определенный эффект наблюдается, хотя не у всех пациентов. Ремдесевир нужно применять на ранних стадиях. Но обычно пациенты поступают к нам на более поздних сроках: на 8-12 день, поэтому эффективность лечения ремдесевиром невысокая.

- А если бы семейные врачи получили возможность на первых порах назначать ремдесевир, с коронавирусом было бы проще бороться?

- Нет, думаю, что нет. Ремдесевир подходит не всем и не каждому, доказательная база для оценки эффективности явно недостаточна. Нет уверенности предположить, что это тот самый препарат, который мог бы преломить ход эпидемии.

- Когда коронавирус уверенно пополз по стране, для лечения широко использовали антибиотики. Помню, врачи говорили, что в киевские больницы поставили очень хорошие препараты. Потом пошел откат назад – антибиотики нельзя. Как сейчас?

- Тема антибиотиков по-особенному больна и неприятна. С нецелесообразным их применением мы боролись как могли. Все ведущие эксперты выступали и проводили тренинги, вебинары, интервью о бережном и рассудительном отношении к этой группе лекарств. Невежество, некомпетентность просто зашкаливала. Антибиотики – мощное и эффективное средство, если его правильно применять. Когда при Covid-19 развивается бактериальная гнойная пневмония, без антибиотиков с ней конечно же не справиться. Но таких пневмоний не так много. Приблизительно 10–15 процентов.

А на практике происходит следующее: человек заболевает легкой формой Covid-19 и сразу начинает лечить себя так, будто уже лежит в стационаре с осложнениями или даже в реанимации. Все же сейчас, как говорится, "в теме" - прочитали в соцсетях, на форумах, чем и как лечат в больницах и давай применять это на себе или родных. Но забывают, что в стационарах практически нет пациентов с легким течением. Наши больные – тяжелые больные. С осложнениями и зачастую с дефектами иммунитета. Зачем сразу переводить это на свою ситуацию? Еще нет лабораторного и инструментального подтверждения пневмонии, иногда даже и результата теста на Covid-19 нет, а больной уже пичкает себя антибиотиками. Ладно, если бы они были безвредными, как витамины. Но это же не так.

На ранних стадиях вирусного заболевания антибиотики способны вызвать еще большее раздражение иммунной системы, вывести ее из хрупкого равновесия.

Но опаснее другая беда: развивается антибиотикорезистентность. Если массово, в масштабах города, страны, планеты принимать антибиотики бесконтрольно, то пройдет всего немного лет, и АБ перестанут работать. Гнойные заболевания, те же пневмонии, скоро лечить будет нечем. Это знает весь научный мир, об этом предупреждает ВОЗ. Но я могу назвать сотни примеров, когда пациенты сами принимали антибиотики или по указанию семейного врача абсолютно не к месту. Отмечу, что в большой степени это произошло из-за увлечения гипердиагностикой – использованием компьютерной томографии (КТ).

Компьютерная томография или рентген

- Вот еще один предмет споров. Сначала все говорили, что только КТ может показать воспаление легких при Covid-19. Потом стали утверждать, что КТ нельзя, только рентген. На чем остановились?

- В доковидную эпоху пневмония воспринималась как гнойное воспаление легких, которое требует приема антибиотиков. Но все забыли, что за словом "пневмония" стоит несколько понятий. Одно дело бактериальная пневмония и совсем другое – вирусная.

Когда при Covid-19 стали делать КТ, томографисты писали: двустороння полисегментарная пневмония. Может быть, они подразумевали, что она вирусная, но зачастую не указывали на это. И вот такая игра слов сыграла фатальную роль. Люди бежали на КТ, получали характерное заключение и вне зависимости от процента поражения легких начинали применять антибиотики. Очень скоро диагносты поняли свою ошибку. Заключения стали формулироваться правильно и более грамотно. Но поезд было не остановить. Слово "пневмония" настолько прочно ассоциируется с словом "антибиотики", что огромное количество врачей и пациентов даже сейчас, спустя год, не понимают разницы между вирусным и бактериальным поражением легких.

КТ ни раньше, ни сейчас не рассматривается как необходимый метод исследования. Тактика лечения основывается не на снимке, а на показателях сатурации, общего состояния пациента и других лабораторных показателях. У нас есть масса примеров, когда при ужасных снимках, где поражение легких составляло 75 – 80%, человек не требовал ни кислорода, ни каких-то других серьезных лечебных мероприятий. И есть обратные примеры, когда люди с маленьким поражением, около 10 - 20% оказывались в тяжелом состоянии. 

По дозе облучения КТ равняется 300-400 рентгеновским снимкам. Мощность слишком высока и показывает мельчайшие детали – те же известные матовые стекла, но это бесполезная информация. Мы говорили, постоянно выступали, чтобы донести это всем: и семейным врачам, и пациентам. Снимки КТ просто лежат на столе у врача, ими не пользуются, ими не руководствуются для выбора тактики и объема лечения.

Несмотря на огромный накопленный опыт и знания, некомпетентные врачи или советчики продолжают назначать КТ. Это приводит к чудовищной дозе облучения, мизерной информационной ценности и только пугает пациентов. А в добавок ко всему, способствует нерациональной антибиотикотерапии. Замкнутый порочный круг.

Сейчас на первом месте для оценки состояния легких используется УЗИ - очень точная, безвредная и дешевая процедура, которую можно делать хоть каждый день. На втором месте - рентген.

 - Вы говорили о снижении смертности. Между тем, недавно рабочая группа НАНУ по математическому моделированию привела страшные цифры: смертность в реанимациях 76%, на аппаратах ИВЛ - 89%.

- Общая статистика по Covid-19 в мире показывает, что около 85–90% процентов переболевших людей не нуждались в серьезной медицинской помощи. Стационарного лечения требуют пациенты, зачастую имеющие сопутствующие заболевания или проблемы с иммунной системой. Особенно это касается тех, кто оказался на реанимационной койке. В реанимационных палатах всегда высокая смертность, и это касается не только ковида. Потому что эти пациенты однозначно не выжили бы без экстренных лечебных мероприятий. А так удается спасти хотя бы некоторых.

Коронавирус достаточно слабый. Мы не с вирусом боремся. Мы боремся с неправильной работой иммунной системы человека. И с обострениями хронических болезней, которые, на фоне этого вируса, произошли.

Готовились к вспышке с наступлением тепла, но она произошла раньше

- Осенью был массовый спрос на цинк, витамины D и C. Считалось, что они лечат Covid-19 или хотя бы помогают предотвратить тяжелое течение. Это до сих пор актуально?

- Врачи скептически относятся к лечению витаминами. Сами по себе они не помогают одолеть болезнь. Витамины необходимы, чтобы организм был в тонусе. При нехватке витамина D, С, цинка иммунная система работает хуже.

Но могут ли витамины сразу усилить иммунитет, если включить их в активную фазу заболевания, сказать сложно. Лучше всего иметь правильное сбалансированное полноценное питание, чтобы насыщать организм витаминами из натуральных продуктов своевременно.

- Сейчас по стране идет огромный рост госпитализаций. В вашей клинике та же картина?

- К сожалению, да. Мы ждали весеннего сезонного обострения.  Коронавирус, какой бы он не был "страшный и смертельный", подчиняется тем же законам, что и другие инфекционные патогены. В жару и в морозы вируса будет меньше, он будет хуже передаваться от человека к человеку на улице. В межсезонье условия для распространения вирусных агентов более благоприятные.

Мы готовились к вспышке с наступлением весеннего тепла, но она произошла раньше. Мое убеждение, что нам привезли мутантный штамм из Европы. Вопросы качества и эффективности протипоэпидемических мероприятий на границах остаются открытыми. Как год назад, так и сейчас, отсутствие грамотных адекватных обсервационных мер для приезжих заканчивается потом массовыми заражениями. Мы не хотим учиться на своих ошибках и наступаем на те же грабли.

Чтобы утверждать, что новый штамм более опасный и смертельный пока недостаточно данных. Но то, что "британец" более заразный - бесспорно. Сейчас болеют те, кто не болел раньше. То ли благодаря хорошему иммунитету, то ли сыграла изоляция – но многие еще не болели. Это хорошо прослеживается на работниках нашего отделения. Часть персонала, которая продержалась год работы с ковидными пациентами и на удивление не заразилась, сейчас, в последний месяц-два, переболела.

Драгоценные Т-клетки

- Есть также версия, что некоторые люди вообще не заболеют.

- Ученые в Голландии, Германии, Швеции, Сингапуре и некоторых других странах параллельно провели исследования и обнаружили, что есть достаточно большое количество людей, у которых уже присутствуют драгоценные Т-клетки без перенесенного COVID-19. Они образовались еще до эпидемии. Коронавирусы были и раньше. Переболевши ОРВИ, вызванного другими штаммами коронавируса тоже формируется иммунитет. И его, похоже, хватает чтобы не болеть и сейчас. Исследования продолжаются, этот вопрос в дискуссии, данных получено еще не так много. Мы понимаем, что от респираторных заболеваний не бывает пожизненного иммунитета. Но заявление о том, что защиты от COVID-19 не будет хватать даже на год, явно неправдоподобны.

Также есть часть людей, кто не заболеет, не имея специфических иммунных клеток. Это связано с высокой барьерной функцией слизистых оболочек. Такие люди в принципе не болеют простудными заболеваниями.

- Доктор, вы попадаете в первую волну вакцинации в Украине. Уже сделали укол?

- Я не вакцинировался и не собираюсь, потому что уже переболел коронавирусом. Моя позиция по поводу вакцинации очень простая. Если человек успешно переболел, значит его иммунная система продемонстрировала свою боеспособность. Зачем прививать человека с антителами? Это противоречит всем законам иммунологии и здравому смыслу. Прививать ли через год-два-три? Может быть. Но, может, и не надо. В скором будущем исследования стойкости и длительности иммунитета дадут нам ответы на эти вопросы.

- А сколько, по-вашему, может держаться иммунитет после болезни?

- Я знаю уже, что не меньше года. Мы с коллегами в интересах науки проверяли многих людей, которые заболели в первые месяцы эпидемии. Оказалось, что антитела держатся и 8, и 10, и 11 месяцев. Что будет потом, мы пока не знаем.

 Науки ради, но пока не практики

- Вы были одним из авторов исследования, которое показало возможность прогнозировать тяжелое или легкое развитие болезни.

- Исследования проводились на базе Института физиологии. Мы поставили себе цель: угадать на ранней стадии заболевания, как человек будет переносить COVID-19, будет ли кислород зависим. Это было очень актуально в контексте нехваток кислородных мест во время вспышек эпидемии. Нужно четко понимать, кто может лечиться амбулаторно, а для кого очень скоро будет нужна стационарная помощь. Также понимание прогноза течения позволяет принять экстренные меры и предотвратить тягчайшие последствия.

Мы не придумали эти маркеры. Давно известно, что есть некоторые показатели, которые повышаются при тяжелых заболеваниях. Это С-реактивный белок, Д-димер, прокальцетонин, адреномодулин и другие. Мы обратили свое внимание на такое явление как нетоз – образование внеклеточных ловушек при разрыве нейтрофилов. Многочисленными исследованиями было доказано, что данное явление наблюдается при тяжелых повреждениях легких. В том числе и при Covid-е. Новизна нашего исследования заключается в том, что мы начали исследовать самостоятельно это явление еще до появления тяжелых осложнений. И оказалось, что за несколько дней до катастрофы, в крови уже видна вся картина. Так можно прогнозировать течение заболевания. Для того, чтобы осуществить такое исследование, необходимо померять количество свободной ДНК вне клетки.

- На практике можно сделать такой анализ?

- Пока нет. Сам анализ не дорогой, но нужны дорогие приборы. Сейчас они стоят только в научных лабораториях. Мы расширим группу, докажем правдивость нашей теории на большей выборке и тогда можно будет говорить о внедрении данного исследования в практику. Это совершенно реально.

- Ваш прогноз развития нынешней волны коронавируса?

- Прогнозы делать очень тяжело. Есть только предположения. Склоняюсь к мысли, что к концу весны высокие уровни заболеваемости спадут до мизерных. Сейчас переболеют те, кто чудом убереглись, а лето с солнцем и теплом снизит активность вируса. Пока все идет к тому, что COVID-19 станет сезонным заболеванием.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Буковель закрыли на карантин и выставили усиленные блокпосты