Павло Ковтонюк: В Україні може з’явитися свій штам коронавірусу

Спад захворюваності на коронавірус, який фіксують не тільки в Україні, але й у світі, може давати помилкові відчуття, що з вірусом майже покінчено. На думку заступника мінстра охорони здоров‘я у 2016-2019 роках, співзасновника Українського центру охорони здоров‘я Павла Ковтонюка, до того, щоб залишити минулому Covid-19, українцям ще далеко. Принаймні, у найближчі кілька років доведеться купувати маски, пам’ятати про соціальну дистанцію та санітайзери.

Про те, чому коронавірус ще довго лишатиметься в Україні, скільки українців насправді перехворіли на Covid-19, а також, чому в Україні можливе зародження «вірусного» апокаліптичного сценарію, Ковтонюк розказав в интерв’ю «Главкому».

«Наші темпи вакцинації не дозволять стримати нову хвилю захворюваності»

За офіційними даними, в Україні на коронавірусну інфекцію на сьогодні перехворіли близько 2,2 млн людей. Чи збігаються ваші підрахунки із цією цифрою?

Ми кілька разів робили оцінку, і нині вважаємо, що реально перехворіло у три-чотири рази більше українців. Це свідчить про те, що наша система не відстежує дуже багато людей, які хворіють безсимптомно або з помірними симптомами. Зауважу: це не унікальна ситуація, в багатьох країнах кількість людей, які реально перехворіли, значно більша за ту, яку може виявити навіть найкраща система тестування.

Коли в Україні з’явиться колективний імунітет проти Covid-19?

Після масштабної вакцинації. За даними різних дослідників, для появи колективного імунітету мають бути провакцинованими 60-70% населення. У випадку з коронавірусом потрібно розуміти: уявлення про те, що ми здобудемо колективний імунітет просто подолавши хворобу, треба відкинути назавжди, і зосередитися саме на вакцинації. Це єдиний спосіб здобути колективний імунітет.

На жаль, Україна, багата на антивакцинаторів. Якщо подивитися на дані МОЗу щодо календарних щеплень, відсоткове охоплення досі слабеньке. На вашу думку, чи достатньо людей погодиться вакцинуватися, тим більше, якщо потрібно буде робити це регулярно, для досягнення колективного імунітету від Covid-19?

У нас немає іншого вибору, ми не зможемо жити з Covid-19 завжди. Це призведе до руйнування економіки. Дійсно, багато людей вакцинуватися не готові, але це не тільки антивакцинатори. Розумієте, антивакцинатори не є великою проблемою. Так, їх є певна кількість в будь-якому суспільстві, але це завжди меншість.

Людей, які є переконаними ідеологічними антивакцинаторами, небагато. Набагато більша кількість тих людей, хто має сумніви. І проблема, яка стоїть перед урядами всіх країн, у тому числі України, – це те, щоби людей з сумнівами було якомога менше. Всі країни з цим стикаються, оскільки пандемія коронавірусу - безпрецедентне явище, принаймні, в житті нашого покоління. І розробка вакцин теж була безпрецедентною, дуже швидкою, і в багатьох людей є сумніви щодо вакцин.

Є ще один фактор: дорослі люди в більшості країн, і в Україні теж, не звикли вакцинуватися. Так, вакцинація дітей – явище звичне, а от щепленн для дорослих – ні. Тому комунікації є надзвичайно важливою задачою всіх урядів в усіх країнах, і в Україні так само. Як переконати величезну кількість людей прийти і щось зробити? Навіть якщо це стосується їхнього ж здоров’я. Поки що Україна не дуже успішно з цим справляється.

Коли Україна досягне колективного імунітету, якщо рухатиметься нинішніми темпами?

За нашими розрахунками, які підтверджуються розрахунками, опублікованими в авторитетних в міжнародних виданнях, це The Economist чи Bloomberg, то від 3 до 6 років. Зараз поясню, як ми рахуємо: президент озвучив мету щепити 70% дорослих людей. В абсолютних числах це близько 24 млн людей, і ми порахували, що з нинішньою швидкістю для досягнення цієї мети знадобиться п’ять років. Ми розуміємо, що темпи вакцинації, безумовно, пришвидшаться, як тільки буде більше вакцин в країні, але навіть при цьому, скоріше за все, весь 2022 рік ми будемо перебувати у вакцинальній кампанії.

Тобто до 2023 року ми так чи інакше житимемо у форматі карантину?

Думаю, будемо. Хоча б тому, хоча б одна хвиля захворюваності у нас ще буде. І розпочнеться вона скоро.

Наскільки скоро?

Поширення буде пришвидшуватися уже в цьому місяці. Питання лише у тому, наскільки швидко воно дійде до критичних значень. Якщо подивитися на попередні хвилі, вони всі проходили по одному і тому самому сценарію. Буквально через кілька тижнів або місяць після зняття обмежень починалося поширення. Дуже тривалий час воно залишалось непомітним або локалізованим в якихось регіонах. Проте поступово цифри зростали-зростали-зростали, доходили в якийсь момент до вже критичних значень, коли почали вщент заповнюватися лікарні. І тоді нам здавалося, що (о Боже!) знов прийшов коронавірус, хоча насправді він прийшов набагато раніше. Оце непомітне зростання почнеться, думаю, вже цього місяця, але як скоро він дійде до таких значень, коли нам доведеться вживати серйозних обмежень, мені важко прогнозувати. З’являються нові штами коронавірусу, поведінку яких важко передбачити, але думаю, що до осені або восени це буде. І наші темпи вакцинації не дозволять нам хоч якось стримати цю нову хвилю захворюваності.

Отже, для досягнення колективного імунітету необхідно не менш, ніж два роки. Але ж вірус мутує. Чи припускаєте ви можливість такого апокаліптичного сценарію, за якого частина країн ще не встигнуть провакцинуватися повноцінно, а виникне така мутація, проти якої нинішні – мо, крім РНК-вакцин - будуть безсильними?

Я вам можу намалювати ще більш апокаліптичний сценарій. В Україні може з’явитися свій штам коронавірусу, український. Нові варіанти з’являються внаслідок постійної широкої циркуляції вірусу. Наші організми адаптуються до вірусу, але і вірус адаптується до наших організмів, і він породжує оці нові варіанти.

Тому щодо вакцинальних кампаній є просте правило: їх треба проводити або дуже швидко, або взагалі не проводити. Якщо вона триватиме пять років, то не матиме ніякого ефекту: циркуляція вірусу триватиме, з’являтимуться нові варіанти, вакцини просто будуть неефективними проти них. Нам треба буде починати нові кампанії, знову перевакциновувати людей, і ми потрапимо в порочне коло: завжди будемо гнатися за вірусом і не встигати.

Мені просто страшно думати про те, що коронавірус перейде в таку саму форму, як деякі інші інфекційні хвороби, які вже є хронічною проблемою людства, такі як гепатит, туберкульоз чи ВІЛ. Це теж вірусні захворювання, які людство не змогло стримати на початку, і тепер вони, скажімо так, у хронічній фазі.

Туберкульоз виробляє мультирезистентні форми, він уже навчився боротися проти ліків. Дуже б не хотілось, щоби коронавірус теж до такого доходив, тому я такий вимогливий до нашого уряду. Я розумію, що в нас нема цих трьох років на вакцинацію.

За вашими підрахунками, попередня хвиля це була яка: друга, третя, п’ята? Бо скільки експертів, стільки і думок, щодо кількості цих хвиль.

Взимку, ще до весняного спалаху, я часто казав, що для України хвилі не актуальні, тому що наша відповідь на пандемію настільки своєрідна, що порівнювати те, як вона в нас протікала, з хвилями європейськими, не варто. Це неспівставні речі. Але оскільки спалахів стає більше, то, напевно, треба якусь методологію все-таки прийняти. Я думаю, що для зручності варто говорити про хвилі.

У нас, відповідно, навесні минулого року була перша європейська хвиля, яку Україна просто не бачила через те, що ми вчасно запровадили карантин. Друга хвиля була восени, вона в нас була полога і довга, а у Європі вона мала дійсно вигляд хвилі. Третя була навесні, четверта буде у нас, а в Європі вже її не буде, скоріше за все.

Тобто Європа позбавилась коронавірусу?

Я думаю, більшість країн Європи цього року попрощаються з коронавірусом. Навіть Польща вже відкриває вакцинацію для підлітків, це одна з не найбільш багатих і розвинених європейських країн. Німеччина провакцинувала майже 50% населення, Велика Британія - ще більше. Думаю, до кінця року Європа щепить більшу частини свого населення і відкриє кордони для тих, в кого є вакцинальні паспорти.

Частина європейських країн буде мати труднощі – це Балкани, це країни, які знаходяться в Східній Європі, не є частиною ЄС, серед яких поки що найприкріший вигляд маємо ми, але з нами ще в цій групі країн – Молдова, Боснія, Албанія, Північна Македонія, Білорусь, Росія. Наша група країн цього року, скоріше за все, не попрощається з Covid-19. Деякі країни Східної Європи, які є членами ЄС, теж мали проблеми, приміром, Болгарія. Однак зараз вони пришвидшились.

Дослідники в один голос стверджують, що Covid-19 – це не сезонне захворювання. На думку лікаря Євгена Комаровського, воно зараз пішло на спад, оскільки стало тепло, всі повідкривали вікна, суттєво покращилась вентиляція. Якщо погода буде тепла і у вересні, чи це якось стримає поширення?

Ми бачимо, що саме на цей коронавірус вплив сезонності є, але він незначний. Не треба бути епідеміологом, щоб це розуміти: якби був сильний вплив сезонності, то не було би спалаху в Індії, або в Південній Америці, або в Туреччині. Зараз в Аргентині надзвичайно потужний спалах, в Уругваї, в Перу. Там скрізь дуже тепло.

Якщо дивитися на Україну, то минулого літа у нас постійно зростала захворюваність, починаючи від початку червня минулого року аж до осені. Як я вже сказав, ми помітили цю хвилю восени, коли уже вона досягла критичних значень, але протягом літа ми одну за одною обганяли наші країни-сусіди по захворюваності, просто цифри були не такими, щоб кидатись в очі. Тільки фахівці помічали погіршення. Тому на сезонність не варто сподіватися, низькі цифри поширення зараз є наслідком жорсткого локдауну, який був навесні.

До речі, як ви прокоментуєте феномен Чилі, де нібито і швиденько всіх почали вакцинувати, але зараз там високі показники захворюваності?

У Чилі не такі високі показники захворюваності, як в сусідній Аргентині, це по-перше. По-друге, Чилі, скоріше за все, ще не досягла того рівня вакцинації, який впливає на поширення коронавірусу. А зараз вчені називають різні цифри, досліджуючи ті країни, які провакцинували вже багато своїх громадян, ми не знаємо скільки треба вакцинувати населення, щоб саме поширення зупинилося. За даними з Ізраїлю, після перетину показника провакцинованого двома дозами населення у 45%, починається вплив вже на поширення вірусу.

Людям, які читатимуть нас, треба розуміти що первинна мета вакцинальної кампанії – це не зупинити поширення, а захистити людей від тяжкого перебігу хвороби і смерті, тому першими вакцинують людей з груп ризику. Зупинити поширення – це теж мета, але вона стоїть на другому місці. Відтак, не варто думати, що якщо ти вакцинований, то можна вже ходити без маски, з усіма обніматися і нехтувати заходами безпеки.

«В Україні налагодження системи відстеження контактних ніколи не було в пріоритеті уряду»

Продовжуючи розмову про специфічність нашого українського реагування на пандемію. У чому ви вбачаєте причину відсутність системи відстеження контактних? Це ж ніби не складно технічно.

Я би не недооцінював простоту цього процесу. Водночас це критично важливо. Дуже добре, що ви про це згадуєте, тому що всі уже ніби забули. В Україні завжди був найнижчий рівень тестування в Європі, він далі такий самий. У Європі ж розуміли, що тестування і відстеження контактів – це єдиний спосіб стримувати пандемію, поки не було вакцини.

На жаль, в Україні налагодження системи відстеження контактних ніколи не було в пріоритеті уряду. У відповідь на тиск з боку експертів Кабмін просто відмовчувався. І йому вдалося відмовчатися, бо ця тема не була цікавою загалу. Уряд мав би працювати, наслідуючи найкращі практики. У даному випадку тестування і відстеження - це не дорого у порівнянні з обладнанням лікарень концентраторами і апаратами ШВЛ, і це зберігає масу життів, тому що вчасно виявлений випадок і відстеження контактів рятує життя.

Я вважаю, що це один із провальних моментів у нашій відповіді на пандемію. І це питання далі актуальне, тому що в нас, як я вже сказав, ще будуть хвилі нові, поки ми не провакцинуємо більшість населення. Це буде потрібно і для наступних пандемій, які, безумовно, будуть. Є міжнародний досвід, який показує як це можна зробити без великих витрат. Я вважаю, що це один із елементів, який можна зарахувати до провалів у нашій відповіді.

Глава ВООЗ пророкує нову пандемію, і каже, що вірус, який спричинить, буде ще більш заразним, ще більш агресивним. Наскільки реальна загроза нової пандемії найближчих, наприклад, 5-10 років?

Вона дуже висока. Єдине питання, що це буде за пандемія, що це буде за захворювання. Можна і треба жити так, ніби вона буде завтра. Той самий ВООЗ зараз наполягає на дуже правильній, на мою думку, ідеї, що країни повинні перебудувати свої системи громадського здоров’я, поміняти їхню філософію. Зараз у них є філософія мобілізації у випадку загрози: якщо загроза з’являється, тоді країна починає перебудовуватися під відповідь загрозі. А краще застосовувати іншу філософію: постійної готовності.

За останні 10-15 років було багато пандемій, ми просто якось про це забуваємо. Був «свинячий грип» H1N1, був MERS (Middle East respiratory syndrome), був SARS (Severe acute respiratory syndrome), Ебола… І європейцям, і нам, українцям, щастило, що вони сюди не доходили.

Та сама Ебола була надзвичайно небезпечним вірусом, смертність складала величезні 30%, це неспівставно з коронавірусом. Пощастило, що це було в сільських районах Африки, був спалах, і він просто не поширився, бо величезними зусиллями ВООЗ і міжнародних інших організацій просто вдалося локалізувати цю пандемію. Якби вона спалахнула не в сільських районах Африки, а десь в китайському великому місті чи у Нью-Йорку, думаю, що це була би набагато страшніша пандемія, ніж ми зараз переживаємо. І яка буде наступна, ми не знаємо.

Що значить бути готовими?

Засоби боротьби проти будь-яких інфекційних захворювань поділяються на медичні і немедичні (або фармацевтичні і нефармацевтичні, теж такий поділ трапляється). Лікарні, концентратори, ШВЛ або ще якесь обладнання – це медичні засоби, і вони потрібні вже тоді, коли немедичні ешелони нашої оборони хвороба долає.

Немедичні засоби – це протоколи дій щодо закриття кордонів, локалізації кластерів хвороби, їх раннього виявлення, відстеження контактів, використання якісних лабораторних систем. Проблема пандемій полягає у тому, що є якийсь момент, після якого вони стають неконтрольовані.

За визначенням ВООЗ, існує декілька фаз поширення вірусу, і найгірша фаза називається community transmission, тобто поширення в громаді. Коли невідомо, ні де воно почалося, ні як воно поширюється, ні що з цим робити, окрім як тільки реагувати на наслідки. Бажано до цього не допускати. Якщо говорити про коронавірус, то зверніть увагу, що його поширенні дуже ефективно стримали у Тайвані, Сінгапурі, Таїланді, Кореї, Японії. Наприклад, у Тайвані померло всього 10 людей за всю пандемію, це при тому, що країна має майже 30 млн населення, знаходиться на острові біля Китаю, а люди там живуть дуже скупчено.

Здавалось б, ідеальні умови для страшної пандемії, але ні, стримали. Тому що фантастично спрацювала система немедичної відповіді з самого початку: закрили кордони, коли виникав якийсь випадок, то відстежували всі контакти, ізолювали. Вірус не встиг поширитися по всій країні.

«В Україні страхова медицина завжди була карго-культом»

Давайте поговоримо про іншу систему, до якої ми дуже прагнемо, це до страхової медицини. Медреформа Уляни Супрун мала стати першим кроком до страхової медицини, однак міністри, які прийшли після неї, критикували запропонований вашою командою механізм. Як, на вашу думку, можливо от від сьогоднішньої медичної системи в Україні перейти до страхової медицини?

Давайте спочатку розберемося в термінах. Я є великим противником словосполучення «страхова медицина». Це фраза, яка нічого не означає, вона була вигадана в російськомовному пострадянському просторі і не має перекладу на іноземну мову. В усіх мовах світу вживається термін «медичне страхування», в російській є «страхова медицина», з неї ця незрозуміла мовна конструкція перекочувала в нашу мову.

В Україні страхова медицина завжди була карго-культом. Якщо якийсь політик хотів сказати, що він зробить світле майбутнє, то в медицині для світлого майбутнього був термін «страхова медицина». Ніхто не міг пояснити, що це і як це працює, але політики постійно його використовували.

Те, що почало впроваджуватися в 2017 році, точніше у 2017 був закон, у 2018 почалося впровадження, це теж модель медичного страхування. Це модель британського зразка, яка поширена у багатьох країнах і нічим не відрізняється від інших моделей, в яких, наприклад, беруть участь страхові компанії. Принцип такий самий: у нас є Національна служба здоров’я (НСЗУ), яка виконує роль страховика, вона використовує наші внески, які ми робимо через наші податки, для того, щоби виплачувати нам медичну допомогу, коли настає страховий випадок. І допомога ця надається у тих закладах, з якими у НСЗУ є договір. Це те саме, якби ви застрахувалися у приватній страховій компанії. Єдина різниця, що НСЗУ покриває всю країну, а приватна страхова компанія - тільки тих, хто записався. Я помітив, що міністри останніх двох років повернулися до тієї самої моделі

Перший рік, коли медреформа впроваджувалась на первинці, був дуже неприємний, тяжкий, але на другий рік стало краще, а на третій уже всім подобається, навіть нашим противникам. Ніхто не може поставити під сумнів, що це було успішно. Те саме має статися і з лікарнями, але воно саме по собі не станеться, потрібна дуже велика робота, ще більша, ніж була з первинною допомогою.

У головного лікаря, який звик 20 років своєї роботи просто отримувати гроші по кошторису від своєї місцевої влади, в голові стається розрив шаблону. І якщо не допомогти йому, його меру, його міській раді, яка повинна теж ухвалити ряд важливих рішень, не пояснювати, не підтримувати, то буде те, що відбувається зараз. Зараз невелика кількість лікарень, що вже і так були прогресивні, стали успішними, їм розв’язали руки. А люди, яким важко адаптуватися, кинуті напризволяще.

Для уряду, особливо для попереднього міністра Максима Степанова, ця реформа була проблемою, а не роботою. У жодного з чотирьох останніх міністрів не було окремого заступника міністра або взагалі людини, відповідальної за реформування. Як реформа має сама провадитися, якщо у нас навіть немає нікого, хто за неї відповідає?

Ви фактично стояли біля витоків цієї реформи. Чи вам пропонували якщо не працювати в МОЗ, то принаймні надати пару консультацій, щоб розуміти, куди рухатись далі?

Структура уряду зараз геть інакша, ніж було в часи роботи нашої команди. Зараз, наприклад, міністр не має багато можливостей для маневру і повноважень, як і прем’єр-міністр. Зараз велику роль відіграє Офіс президента. Вся ця конструкція дуже налаштована на зовнішні речі, а про суть змін, про якісь глибинні перетворення уже давно не йдеться. Ні для кого не секрет, що немає жодної сфери, де відбувається хоч якась структурна реформа. Всі структурні реформи зупинені, нових не розпочато. Нині має значення публічна політика, іміджеві історії.

Не дивлячись на те, що більшість нашої команди відкриті до співпраці в різних форматах, до нас не звертаються просто тому, що ми – з команди Супрун. Перший прем’єр новох влади Олексій Гончарук і його помічники ще трохи з нами консультувалися, але це швидко закінчилося.

До «Главкому» періодично звертаються ентузіасти з невеличких сіл зі скаргами на те, що в результаті реформи закривають стару лікарнють, і людям доведеться їхати у найближчу лікарню з 30 кілометрів. Закриття лікарень – один з основних аргументів противників вашої концепції. Прокоментуйте цей нюанс вашої концепції.

Це не наша концепція, а концепція, прийнята в цивілізованому світі. Ми повинні бути дорослими і розуміти, що коштів платників податків у нашій країні дуже мало, і їх не вистачить на все. У кожній сім’ї кожна дитина в якийсь момент доростає до моменту, коли батьки їй кажуть: «Ти хочеш дуже багато, а ми можемо це собі дозволити собі не все. Це і це я тобі куплю, бо я тебе люблю, а ось це ми не можемо собі дозволити, ми це купимо пізніше». Реформа - про те, щоби мати таку саму розмову в країні. Раніше ми жили в ситуації, коли, умовно кажучи, наші батьки казали нам, що ми вам все купимо, але коли приходив час купляти, то вони цього не робили.

Завдяки коронавірусу ми раптом дізналися, що дуже велика кількість закладів, які у нас називаються лікарнями, лікарнями не є. І коли тобі треба медична допомога, ти туди не йдеш. І люди, які живуть біля цих закладів, прекрасно це знають, і коли їм треба фахівець, вони точно не їдуть у свою сільську лікарню. Там можна тільки поговорити з лікарем, прокапатись. Обходиться це лікування, оце капання або розмова з твоїм лікарем величезними коштами для тебе ж, який платить ці податки. І це ті кошти, яких потім не вистачить, коли ти поїдеш отримувати якесь складне лікування в місто, і тобі треба буде ортопедичний протезчи дороговартісне лікування.

Коли почався коронавірус, для його лікування призначили близько 200 лікарень. І коли людей почали туди госпіталізувати, вони побачили, що там нема ні персоналу, ні обладнання. Пацієнти почали благати, щоб їх перевозили в якісь нормальні лікарні. І така ситуація не лише у селах.

У Києві із півтора десятка «ковідних» лікарень було лише декілька, де пацієнтів можуть реально врятувати. Суть реформи в тому, щоб кошти йшли туди, де можуть тебе врятувати. Риторика про те, що все позакривають і люди залишаться без допомоги, – це риторика, яку використовують політики-популісти.

Якщо ми говоримо про Максима Степанова, ні для кого небуло секретом, що він представляв інтереси певного дуже вузького прошарку медичної еліти, я називаю цих людей «медичні феодали», яким було дуже вигідно, щоб нічого не мінялося, їм було однаково, що буде в селі, їм було неоднаково лише, що буде в їхньому інституті, де вони заробляли великі гроші. Якби Степанов представляв людей з села, він би зробив так, щоби можливо, на 30 хвилин далі або на годину далі у них була би лікарня, де їх реально вилікують.

Наталія Сокирчук, «Главком»