Антибиотики по рецепту. Зачем ограничат их продажу и как быть, если нет семейного врача

С 1 апреля в Украине согласно приказу МЗ №1971 вводится исключительно рецептурная продажа антибиотиков (а в дальнейшем и целого перечня лекарств). Это не первая попытка такого рода, но в этот раз обещают, что все будет иначе: рецепты будут электронными на безальтернативной основе, выписка и продажа препарата будет фиксироваться в системе и заверяться цифровой подписью врача и аптекаря.

Украина делает это не только потому, что нашим чиновникам очень хочется что-то в очередной раз контролировать и перераспределять (хотя и не без этого). ООН объявила устойчивость возбудителей инфекций к антибиотикам глобальной угрозой наравне с изменениями климата, и фактор международного давления или желание продемонстрировать нашу добрую волю в подобных вопросах – не пустой звук.

Если глобальная угроза изменения климата заставляет пересматривать сложившиеся производственные практики и ведет к переделу финансовых и энергетических рынков (с перекладыванием издержек на конечных потребителей) – почему с другой глобальной угрозой должно быть иначе?

Правительства и крупный бизнес не готовы вкладываться в разработку новых молекул антибиотиков или всерьез ограничивать их применение в сельском хозяйстве. А вот ограничить доступ к уже имеющимся препаратам хотя бы для части населения – это вполне себе паллиативное решение, если не выиграем время на разработку новых лекарств, так хотя бы отвлечемся и сделаем вид, что мы хоть что-то пытаемся предпринять.

Важно Танцы вокруг "Дии". Поможет ли светофор из сертификатов остановить пандемию в Украине Важно Не работать на аптеку. Почему миллионы людей в Украине становятся жертвами медицинской рекламы

Конечно, проблема антибиотикорезистентности не надумана. Если какой-то антибиотик назначается много, часто, всем, то через какое-то время он перестает работать, потому что эволюция на месте не стоит, и для бактерий с их коротким циклом жизни она протекает быстро. Даже если антибиотики используются правильно и по делу, в том числе когда их назначает врач.

Поэтому существует такое понятие, как антибиотики резерва (которые должны назначаться в качестве второй, а то и третьей линии, а не тогда, когда врачу хочется сработать наверняка и убедить пациента в своей суперэффективности). Поэтому фармацевтические компании ищут новые молекулы, и эта музыка будет вечной.

Проблема в том, что поиск и производство новых лекарств – это очень дорого, прибыль не гарантирована, и все стараются выжать максимум из того, что уже есть. И врачи, и производители: лучше постараться как можно дольше использовать имеющиеся в арсенале средства, чем оказаться в ситуации, когда лечить нечем или продавать нечего (а новое еще не придумано или слишком дорого и недоступно для большинства).

Антибиотики, которые больше не работают – страшный сон современной медицины. Особенно хирургов. Инфекционистов. Для фтизиатров это уже страшная реальность: мультирезистентного туберкулеза все больше, а препараты, которые раньше держали в резерве именно под туберкулез, уже давно назначаются на потоке в качестве антибиотика первого выбора.

Назначаются просто так, на всякий случай, потому что этот препарат "лучше", "сильнее"… токсичнее? И токсичнее тоже, но кого это останавливает? Особенно с учетом того, что идеология отреформированной первичной службы – выбор "лучшего" врача пациентом, "деньги за пациентом" — именно такова.

Врач не может себе позволить всем назначать обильное питье и парацетамол на большинство обращений, как это происходит во многих странах, он вынужден соответствовать ожиданиям пациента и конкурировать за пациента с коллегами. Рост неоправданных назначений, полипрагмазия, поза врача "чего изволите" — оборотная медаль конкурентной модели.

Для того, чтобы врач не боялся ничего не назначать там, где не нужно ничего кроме симптоматической терапии, не пациенты должны выносить суждение об эффективности и качестве работы врача. Мы же сначала переворачиваем все с головы на ноги, вводя рыночные механизмы и отношения, а потом хватаемся за голову и начинаем вводить и ужесточать регулирование.

Антибиотики – ни разу не симптоматическая терапия. Они принадлежат к категории препаратов, призванных воздействовать на причину. Но при этом причина – болезнетворная бактерия, не вирус! – должна быть реальной. То есть, прежде чем назначить антибиотик бактериальную природу болезни следует как минимум заподозрить на основании четких критериев, в идеале – подтвердить.

Важно Миссия невыполнима. Почему молчит телефон семейного врача

Такие традиции возникают не на пустом месте. В их основе лежат глубокая внутренняя тревога за свою жизнь и жизнь своего потомства и отсутствие доверия государству в целом и системе здравоохранения в частности. Человек обязан трудиться каждый день, он зависим от результатов своего ежедневного труда – и у него как правило нет накоплений, чтобы позволить себе спокойно болеть столько, сколько требуется при обычном ОРВИ. Человек (или его работодатель) желает вернуть свою трудоспособность немедленно, в крайнем случае в течение трех дней – и именно такая задача ставится лечащему врачу и с такой точки зрения оценивается эффективность работы врача.

"Инфекция опустилась вниз", "обычный вирус осложнился бронхитом" — значит, это врач плохо лечил. А мог бы и антибиотики "вовремя" дать. (А тем временем "опустится в бронхи" вирусная инфекция или нет зависит преимущественно от разновидности вируса, есть вирусы, которые бронхи "любят" и всегда практически "опускаются".)

Кроме страха выбыть из рабочего ритма есть страх и более существенный: действительно получить осложненное течение банального заболевания, с которым потом может не справится отечественная система здравоохранения.

Важно Благими намерениями. Почему в Украине лучший способ извратить идею — это сделать ее законом

В странах, где на первичном этапе редко назначают что-то кроме жаропонижающих и где дают возможность обычному вирусному заболеванию идти естественным путем, всегда очень сильное госпитальное звено, способное справиться с любыми вызовами. Отяжелевшего пациента доставят в стационар, если нужно, вертолетом, но там и в глубинке все на высшем уровне – и пролечат на самом современном уровне, и вылечат.

Важно Клеить обои через замочную скважину. Почему нищие врачи — это не смешно

И такая система координат сложилась не вчера и не за пару лет – и ее нельзя переломить росчерком пера и контролем за назначением антибиотиков. Сначала должны быть выстроены система здравоохранения, с гарантированным доступом к медицинской помощи в экстренных и тяжелых случаях, потом появится доверие к системе, и только потом можно пытаться вводить запреты и регуляции.

Проблема подхода "антибиотик на всякий случай" в том, что постепенно благодаря широкому применению антибиотик перестает работать и тогда, когда это реально нужно.

Когда на него возлагается функция спасти жизнь, а не просто ускорить выход на работу. А если он применяется не правильно (а так чаще всего и бывает: человек "пробует" принимать антибиотик, эффекта в первые день-два не видит – или наоборот получает эффект немедленно – и бросает курс на полпути), то резистентность возникает еще быстрее и чаще.

В итоге мы начинаем говорить: "Не работает, наверное, подделка". А это не подделка, просто мы убили очередное хорошее лекарство массовым его применением. И хорошо, если есть что-то на замену. А если уже нет?

Оказаться снова в реалиях доантибиотической эры никто не готов. Мы и вызов вирусной пандемии едва преодолеваем. И коронавирусная пандемия еще больше ускорила рост устойчивости бактерий ко многим антибиотикам. Просто потому что отдельные препараты назначались слишком часто и одновременному большому количеству людей. А как иначе, если врачам пришлось вести многих людей по сути вслепую, онлайн, без очного осмотра, без анализов?

Важно Заметки на полях коллапса. Уроки пандемии коронавируса и украинская медреформа Важно Моральное дно. Почему недопустимы разговоры о неоказании помощи невакцинированным

По сути, мы уже можем забыть про ряд самых общеупотребимых наименований антибиотиков. Для воплощения следующей серии медицинского хоррора достаточно, чтобы какая-то суперрезистентная бактерия поселилась в стенах хирургических стационаров – и проблема сразу же выйдет за рамки инфекционных болезней и ведения пациентов с ОРВИ.

Противодействие антибиотикорезистентности, контроль за отпуском и применением антибиотиков в медицине и сельском хозяйстве – цель благая и абсолютно оправданная. Она не может не находить позитивный отклик у думающих людей. Пациенты и врачи заинтересованы, чтобы лекарства работали, в идеале – каждый раз, когда они назначаются. Врачи заинтересованы в том, чтобы люди приходили за советом к ним, а не занимались самолечением. Нужный и даже необходимый врач – уважаем, ему готовы платить. (Или вынуждены, если по-другому доступа к лекарствам не будет.) Производители заинтересованы продавать свои лекарства из года в год, а не получать большую прибыль за короткий период и дальше искать новые и новые молекулы.

Государство заинтересовано регулировать все и вся и оправдывать таким образом существование чиновничьего аппарата. И все-таки в этом сонме совпадающих – и не очень – целей должна быть главная. Если не цель, то хотя бы условие: доступность и качество медицинской помощи не должны падать из-за новшеств и регуляций.

Нет ничего проще и приятнее, чем выступать за все хорошее и против всего плохого. И тем более рука об руку с такими организациями, как ООН или, скажем, ВОЗ.

Способ и подходы имеют значение. Не выплеснем ли мы ребенка вместе с водой? Действительно ли заявленные цели и способы осуществимы, в наших реалиях? Нам часто кажется, что ночь вокруг темна и хуже быть уже не может, поэтому можно смело что угодно рушить и придумывать новое. А тем временем, хуже может быть всегда.