Спостереження вагітності в контексті медичної реформи: сase-study з репертуару держуправління під акомпанемент бубнів

Коли експерти-практики критикують в публікаціях та на ефірах поточний стан державного управління в сфері власних компетенцій, їм часто закидають про неетичність подібного під час війни. Дійсно, говорити чи ні про складні, непопулярні, немейнстрімівські речі тут і зараз – важкий моральний вибір для кожної нормальної людини. Проте й мовчати, усвідомлюючи глибину прірви, неможливо. Адже мова не лише про різницю між «наближати перемогу» та «створювати додаткові ризики», а й про те, якою буде точка відліку майбутньої Україні. Безліч патернів, які буйно квітнуть сьогодні, нікуди не подінуться й продовжать проявлятись, або навіть посилюватись після війни. Продовжать потребувати коштів, закордонної підтримки та всіх видів ресурсів. Тож, варто називати речі своїми іменами вже сьогодні. Саме на часі.

Частим контраргументом на експертну критику в будь-якої галузі звучить щось на кшталт: «ми працюємо». Дійсно, деякі відомства ведуть свої сторінки в соцмережах більш регулярно та креативно, аніж популярні б’юті-блогери – демонструючи неабияку активність. Проте чи завжди «движ» є ознакою адекватного галузевого управління та розвитку?

Розглянемо лише один приклад з охорони здоров'я.

На початку минулого року, перед стартом реформи вторинної ланки, Міністерство охорони здоров’я та Національна служба здоров’я України гучно анонсували нововведення – можливість ведення неускладненої вагітності лікарем загальної практики-сімейної медицини. В багатьох публікаціях на різних ресурсах (від Урядового Порталу до сайтів новин) рефреном звучало: «Жінки можуть обирати, у кого та де спостерігати неускладнену вагітність: у сімейного лікаря чи у гінеколога в жіночій консультації».

http://surl.li/doygb

http://surl.li/doygh

http://surl.li/doygm

Основний документ, який регламентує організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні – це Наказ МОЗ № 417 від 15.07.2011. Він містить конкретні пункти стосовно ведення вагітності лікарями загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ) – внесені, звісно, не в первинну редакцію 2011 року, а значно пізніше, востаннє 05.05.2021: «Забезпечити підготовку лікарів загальної практики - сімейної медицини за програмою тематичного удосконалення з надання акушерсько-гінекологічної допомоги. Дозволити лікарям загальної практики - сімейної медицини спостерігати за здоровою вагітністю (при фізіологічному її перебігу) після проходження циклу тематичного удосконалення з надання акушерсько-гінекологічної допомоги та наявності сертифіката». http://surl.li/doygp

Тема передачі нормальної вагітності в сферу відповідальності сімейного лікаря проходить червоною лінією і в Методичних рекомендаціях до Наказу №417. А в розділі «Організація диспансерного нагляду за вагітними» надано чіткий перелік того, що повинен виконувати лікар загальної практики-сімейної медицини. Зокрема, йдеться про таке: При виникненні ускладнень перебігу вагітності, якщо вагітна спостерігається лікарем загальної практики - сімейної медицини/фельдшером/акушеркою, вона негайно передається під нагляд лікаря-акушера-гінеколога.

До речі, в цьому ж розділі детально перелічені практичні навички, якими має володіти сімейний лікар навіть поза темою спостереження вагітності. Так, пункт 4.5. говорить про те, що «профілактичні огляди дівчат/жінок з 18 років <…> проводяться <…> лікарем загальної практики - сімейної медицини <…> При проведенні профілактичних оглядів жінок проводять огляд та пальпацію молочних залоз, огляд шийки матки в дзеркалах, забір вагінальних мазків для онкоцитологічного (при відсутності патології 1 раз на 3 роки) і бактеріоскопічного дослідження (при показах), пробу Шиллєра, бімануальне обстеження, пальцеве ректальне обстеження».

Додатком №1 до Наказу 417 є Рекомендації лікарю загальної практики - сімейної медицини на випадок виявлення у вагітних патологічних станів, які вимагають консультації акушера-гінеколога.

А тепер щодо того, як це все (анонси для медіа та законодавча база в Наказі Центрального органу виконавчої влади в охороні здоров’я) кореспондує з діяльністю Державного платника в програмі медичних гарантій – Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Коротка відповідь: ніяк.

Вимоги щодо можливості контрактування НСЗУ на пакет «ведення вагітності в амбулаторних умовах» НЕ передбачають, що така діяльність може вестись лікарем-ФОП або сімейним лікарем взагалі. Натомість, для ведення вагітності в амбулаторних умовах вимагається наявність ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики за спеціальностями «акушерство і гінекологія», «терапія», «ультразвукова діагностика». Окрім того, в вимогах до цього пакету – перелік обладнання в закладі охорони здоров’я, якого немає на первинній ланці. Більш того, в перелік вимог не внесено навіть посаду лікаря ЗПСМ! Тобто, не передбачається навіть взаємозамінність лікаря-терапевта з лікарем сімейної медицини, цілком логічна й виправдана!

У підсумку, всі анонсування «іноваційних змін в положництві» на початку 2021 року виявились різновидом танців з бубнами.

Проте зовсім недавно, 9.08.2022 було, нарешті, підписано Наказ МОЗ № 1437, яким затверджено дійсно нові, пропрацьовані мультидисциплінарною групою справжніх експертів Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність» та Клінічну настанову, засновану на доказах «Нормальна вагітність». http://surl.li/doygt

Ці документи вичерпно та ретельно висвітлюють всі аспекти спостереження за нормальною вагітністю, включно з питаннями УЗ-супроводу, FMF-сертифікаціі лікарів, розрахунків ризиків, умовами призначення НІПТу та решти досліджень в усіх термінах вагітності. Нарешті українські дороговкази в акушерстві приведені у відповідність з світовими, доведено ефективними. Нові документи є дійсно структурованими та зрозумілими для пересічного лікаря.

Стосовно того, хто все-таки може вести нормальну вагітність, в нових документах значиться:

«Ведення нормальної вагітності здійснюється лікарем в амбулаторних умовах у закладі охорони здоров’я, обраним пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання. Ведення пацієнтки з нормальною вагітністю передбачає мультидисциплінарний підхід за участю лікарів акушерів-гінекологів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів з ультразвукової діагностики та інших фахівців за показаннями».

Стосовно мультидисциплінарного підходу – це найбільш адекватне визначення з усіх можливих. І, очевидно, що саме така позиція є в Україні консенсусом акушерсько-гінекологічних спільнот та фахівців в сфері перинатології.

Проте, на мою думку, враховуючи всю передісторію, не вистачає ЧІТКОГО І КОНКРЕТНОГО визначення в самій преамбулі, що навіть нормальну вагітність повинен вести виключно акушер-гінеколог. Адже в інших розділах Стандартів мова йде саме про акушерів-гінекологів, наприклад: «Індикатор [якості] обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих держадміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів акушерів-гінекологів ЗОЗ, які надають допомогу пацієнткам з нормальною вагітністю, зареєстрованих в районі обслуговування».

Повертаючись до танців з бубнами на початку 2021 року.

Факти. Населення було введено в оману. За мотиваційні статті в ЗМІ та інфографіки «вагітність може вести сімейний лікар» креативщикам, копітайтерам та дизайнерам сплачено дарма. Ефірний час використано в дурну. Втрачено час та ресурси.

Обговорення та припущення. Відомо, що ядром «реформувань» в медицині було і залишається саме розширення сфери відповідальності лікарів загальної практики і сімейної медицини (ЗПСМ) та делегування їм більших повноважень. Можна припустити, що перед підключенням до НСЗУ другої ланки (спеціалізованої медичної допомоги) реформатори спробували знизити прогнозований обсяг виплат на вторинну ланку за рахунок переведення частини нормальних вагітностей в сферу повноважень ЗПСМ. Адже обсяг витрат на вторинну ланку прогнозовано перевищував такі для первинної, і, вірогідно, головним аргументом була саме запланована економія коштів.

Тож, спробували – як то часто буває, ніц не усвідомлюючи в суті спостереження вагітності. Коли почали поставати питання (в тому числі у самих лікарів ЗПСМ) стосовно того, наприклад, чи мусить сімейний лікар здійснювати гінекологічний огляд в дзеркалах, або який порядок скерування на УЗД, все це дуже сильно обломилось. Ще можу припустити, що свою позитивну роль зіграло й професійне лобі вітчизняних акушерів-гінекологів, яке в Україні фахове і потужне. Можливо, найбільш потужне з усіх вітчизняних професійних медичних спільнот.

Щодо того, чому і навіщо все це відбувалось, маю ще одну гіпотезу.

В багатьох бідних, неіндустріалізованих країнах, де не вистачає лікарів як таких, де між населеними пунктами – пустелі на сотні кілометрів, організація нагляду за вагітними силами лікарів первинної ланки дійсно є доцільною та виправданою. Тому що стартова точка реформувань – дике поле. Тому що гінекологи доступні лише в єдиному, можливо, Central Hospital на всю країну. Для того, щоб знайти, залучити в таку країну зарубіжних фахівців, або навчити власних, необхідні дійсно значні кошти і тривалий час. І нас намагаються вести точно по лекалам, відпрацьованим для таких країн.

Проте в Україні акушерів-гінекологів точно вистачає. При чому, вони ще й можуть дати фору європейським колегам в багатьох аспектах професійної діяльності. Доказ залізобетонний: про «надлишок» лікарів вторинної ланки й нестачу сімейних лікарів нам талдичать з першого дня «реформування». То що, давайте в таких умовах передамо нормальну вагітність на первинну ланку… щоби що?

• Організувати гучну піар кампанію для населення, подаючи «нововведення» з вибором лікаря як мега інновацію в охороні здоров’я.
• Провести підвищення кваліфікації лікарів сімейної медицини в частині спостереження вагітності. А це і знання, і практичні навички – бімануальний огляд, забір мазків. Якщо хтось думає, що й студент-першокурсник медвишу здатен взяти матеріал на лабораторне дослідження, той помиляється. Неправильна техніка забору біоматеріалу та помилки преанатілтичного етапу – основні причини отримання хибних результатів.
• Лобіювати скорочення кількості акушерів-гінекологів, яких стало «дуже багато і непотрібно», оскільки значна частина навантаження «успішно передана на первинну ланку». Відповідно – скорочення закладів та спеціалізованих потужностей системи охорони здоров’я (ще одна запланована й активно втілювана «інновація»…).
• Далі – зіткнутись з надлишковим навантаженням на сімейних лікарів внаслідок ведення вагітних. Що таке вести навіть нормальну вагітність, добре знає кожен акушер-гінеколог… А в сферу відповідальності сімейних лікарів, окрім вагітних, мають додатись психіатричні хворі та хворі на туберкульоз…
• Анонсувати, лобіювати та здійснити перенавчання колишніх акушерів-гінекологів на сімейних лікарів.

Коло замкнулося.

Кожен з вказаних етапів потребує фінансування: проведення нарад, розробки нормативних документів та навчальних програм, друкування методичок, створення лендінгів та інфографік, проведення тренінгів та комунікаційних кампаній з лікарями та населенням.

Так «економія коштів ті оптимізація в системі охорони здоров’я» може, насправді, обертатись астрономічними витратами… на ходіння по колу. Як в прикладі з веденням вагітності.

Чи є альтернативний сценарій, і як все могло б бути?

1. Не слід вважати Україну диким полем і намагатись «зробити хороше» без врахування галузевих реалій, географічних особливостей та функціональних зв’язків всіх стейкхолдерів в медичному обслуговуванні. Без залучення лідерів думок у відповідній медичній спеціальності – ДО того, як буде оголошено про будь-які «інновації». В багатьох медичних спеціальностях серед українських лікарів є фахівці з європейським визнанням. Не треба винаходити велосипед без залучення цих експертів! Тим більше – руками осіб, які ніколи не були «в полях».
2. Мультидисциплінарна група експертів мала б бути залучена до формування професійного консенсусу в питаннях ведення вагітності напередодні реформи вторинної ланки, а не через півтора роки, коли невідповідність положень Наказу №417 стала предметом активного лобі за зміни з «низів», від українських спільнот акушерів-гінекологів.

Я вважаю, що на час створення в 2011 році Наказ №417 був досить прогресивним, але, звісно, за 10 років застарів. І будь-які реформування мали б завжди починатись НЕ із організаційних змін, а з перегляду та оптимізації медичної складової будь-якого аспекту в наданні медичної допомоги. Тобто, питання «хто веде вагітність» не може вирішуватись першочергово, до приведення у відповідність того, ЯКИМ ЧИНОМ ведеться вагітність.

3. Вимоги до контрактування пакету «ведення вагітності в амбулаторних умовах» мали б 100% кореспондувати з усіма законодавчими нововведеннями МОЗ.

4. Перед затвердженням будь-якого нового нормативно-правового акту МОЗ мав би здійснювати аналіз всіх пов’язаних нормативно-правових актів, і нововведення мали б затверджуватись одночасно із змінами тих порядків, які існували раніше.

Нагадаю, наразі і нові Стандарти ведення вагітності, і Наказ №417, які протирічать один одному в безлічі як клінічних, так і суто організаційних положень, співіснують в галузевому правовому просторі.

5. В моделюванні майбутнього української медицини варто враховувати всі складнощі, які сьогодні фіксують в європейських системах охорони здоров’я. Для ефекту «холодного душу» і розуміння, що «не все добре в датському королівстві» там вистачило пандемії. В переважній більшості європейських систем охорони здоров’я як сніжний ком зростає обсяг проблем із доступністю медичної допомоги, її фінансуванням та кадровими питаннями. У нас же досі «європейська медицина» – сакральний мем. Незважаючи на те, що українська система охорони здоров’я отримує безпрецедентний досвід і піддається вже другому масштабному удару за короткий час. Безумовно, запозичувати за кордоном є що. Але треба робити це розумно, а не по застарілим калькам і лекалам, створеним для зовсім інших контекстів.
6. Ще один акцент, ключовий. На такі «оптимізації», які в результаті обертаються пшиком (як в прикладі з веденням вагітності) витрачаються переважно донорські (мільйонні!) кошти закордонних партнерів. Але сьогодні, коли в країні війна, а система охорони здоров’я витримує колосальні навантаження, найбільш адекватним було б спрямовувати будь-які доступні кошти на вирішення КОНКРЕТНИХ і дуже практичних задач.
7. Якщо навіть було б передбачено МОЖЛИВЕ (наприклад, у виключних випадках, в далеких селах, за недоступності лікарів-спеціалістів у прифронтових регіонах чи зоні бойових дій) ведення вагітності сімейним лікарем, всі деталі цього мали б бути прописані чітко та конкретно (огляд в дзеркалах, порядок скерування на УЗД, загальна консультативна/консиліумна взаємодія з акушером-гінекологом).

Національний експерт в перинатальній медицині, професорка Інеса Сафонова зазначила в одній з наших дискусій, що (процитую): «Питання спостереження вагітності лікарями загальної практики та сімейної медицини набуває актуальності у зв'язку із воєнним станом та новими особливими та складними умовами роботи лікарень та сімейних амбулаторій в деяких регіонах країни. Проте взагалі практика ведення вагітності сімейним лікарем потребує взаємодії з акушером-гінекологом».

Я б додала: в будь-якому разі потребує взаємодії. Яка має бути чітко окреслена та визначена окремим порядком для воєнного стану. Проте це ж задача із зірочкою, і навряд чи вона може бути вирішена за відсутності логіки та здорового глузду навіть в тих рішеннях, які приймались за мирного часу і для мирного часу.