Безумные последствия реформы здравоохранения в Украине

Безусловно, экономические аргументы должны учитываться при управлении любой отраслью, в том числе медицинской. Действительно, система здравоохранения должна быть экономически конгруэнтна, адекватна, жизнеспособна и, наконец, экономически эффективна (именно в такой последовательности). Но в Украине произошла подмена понятий.

В результате реформы здравоохранения крупные больницы по всей стране превратились в коммунальные некоммерческие предприятия (КНП). Руководителей стали призывать к экономическому мышлению в бизнес-системе координат «поступления-расходы-прибыли». Более того, центр потребовал от отдельных государственных и коммунальных больниц экономической эффективности – как опорного параметра целесообразности существования. Требовать безапелляционно и дерзко, если учитывать текущий социально-экономический ландшафт, даже довоенный. Не обеспечив ни институциональную экономическую конгруэнтность, ни адекватность или жизнеспособность финансовых условий и критериев оценки заведений.

***

В нашей медицине, согласно условиям реформирования, деньги, получаемые от государства больницей, теперь «ходят за пациентами». Этот художественный оборот является одним из опорных нарративов «реформирования медицины». Почему бы тогда не начать оплачивать пожарным службам за количество выездов? Почему бы не объявить, что теперь деньги для пожарных будут бегать за пожарами? И что пожарная станция, в зоне обслуживания которой за определенный период произошло недостаточно пожаров, несостоятельна, ненужна и подлежит ликвидации…

Что касается финансирования полиции, деньги тоже могут ходить… за преступлениями. Нет преступлений – нет оплаты. Но полицейский участок должен быть экономически эффективным, поэтому сдавайте помещение в аренду или нанимайтесь частными детективами, чтобы выжить.

Эти сравнения четко иллюстрируют все безумие внедренного «экономического подхода» по отношению к коммунальным больницам как в целом, так и в контексте украинской реформы.

***

Как стратегическая отрасль, здравоохранение должно быть устойчивым к возможным неблагоприятным событиям, таким как вспышки инфекционных заболеваний, природные и техногенные бедствия, а также войны. Последствия таких событий требуют мгновенного реагирования с увеличением функциональной способности медицинской системы – в короткое или очень короткое время.

Но что кроется за требованием к больнице стать «экономически эффективным»?

Прежде всего, избавиться от всего «лишнего». Сдавать помещение в аренду (это действительно отдельный пункт в типовых шаблонах финансовых планов украинских больниц!). Иметь «экономически обоснованное» количество коек и персонала – опираясь на исторические данные, то есть то, что происходило в прошлом. В случае наступления кризиса такая «оптимизированная» больница не будет способна выполнить свою миссию или осуществит это ценой личных подвигов врачей, руководства и другого персонала. Не благодаря всей предыдущей «оптимизации», а наперекор ей – что мы наблюдаем в течение всего военного года.

Приведу пример. Поощрение экономического характера принятия решений привело к тому, что, сравнивая финансовый результат КНП при наличии пищеблока и без него, с прачечной или без нее множество крупных больниц по всей Украине отказались от собственных пищеблоков и стиральных – начали получать соответствующие услуги от посторонних организаций в формате модного аутсорсинга. Но пришла война. Обслуживающие организации прекращали деятельность, логистика ломалась, а больницы в результате боевых действий попадали в блокады. Как накормить пациентов и персонал, как постирать униформу и белье в таких условиях? В бывших пищеблоках и прачечных уже давно нет ни оборудования, ни запасов пищи, ни средств для стирки. Только арендаторы – для достижения экономической эффективности и заполненной строки «доход от аренды помещений» в финансовом отчете КНП.

Содержа полицию или пожарных, государство и/или местные бюджеты должны руководствоваться максимально возможной экономической эффективностью содержания перечисленных служб с сохранением нужной функциональности. А не выставлять требования типа «быть эффективными» отдельным функциональным единицам, подразделениям, отделениям и больницам.

Более того, понятие экономической эффективности можно трактовать по-разному. Рациональное планирование деятельности и контроль расходов? Да, это действительно функция руководства. Получение государственной или коммунальной больницей ПРИБЫЛИ от деятельности? Простите нет. Ведь, как и службы экстренного реагирования, здравоохранение является примером критической инфраструктуры, призванной обеспечивать общественное благо, а не производить прибыль, тем более на уровне отдельных субъектов.

***

Система здравоохранения имеет очень сложную архитектонику. Она состоит из всей совокупности медицинских учреждений, а также из многих стейкхолдеров за пределами собственно медицинской сети. В этой сети есть большие областные больницы в городах-миллионниках, а есть узкопрофильные – в райцентрах депрессивных регионов. Требовать от каждого КНП именно экономической эффективности в духе бизнес-подхода – лицемерие даже в мирное время. Но «реформа» продолжается, и соответствующие нарративы сохраняются даже сейчас, в течение полномасштабной войны, когда медицинское обеспечение населения ценой личных подвигов вывозят на себе врачи, руководители больниц и волонтеры.

Более того, отрасль ждет очередная «оптимизация» со значительным сокращением сети. То есть после масштабных разрушений медицинских учреждений, на фоне огромных дефицитов и обнаженных в части медицинского обеспечения регионов, у нас, по мнению реформаторов, остаются ЛИШИЕ больницы. В комментариях к статье http://surl.li/emylk описывающей запланированное сокращение мощностей в системе здравоохранения с созданием «способной сети» я задала вопрос:

«Больниц общего типа планируется оставить 215 на всю страну. Указано, что каждая такая больница будет обслуживать от 40 до 80 тысяч населения. Берем по максимуму, 215*80 000 = 17,2 млн. населения. Это гораздо меньше, чем фактическое количество населения страны. Как это объяснить?

Ответа не получила.

Учитывая стратегическое значение системы здравоохранения, показатели эффективности больниц должны отражать прежде всего результаты основной, медицинской деятельности – количественные и качественные данные, характеризующие распространенность заболеваний, охват населения медицинскими вмешательствами, а также динамику взаимосвязей в различных звеньях системы здравоохранения, в том числе, в условиях кризисов, и, в частности, сейчас во время войны. Критерием оценки больницы отнюдь не может быть то, какой удельный вес занимает в ее доходах сдача помещений в аренду!

Вернусь в начале статьи. Безусловно (!) в принятии любых решений мы должны учитывать экономические аргументы. Но именно учитывать, а не брать за единое основание. Вся система координат в системе здравоохранения сегодня нуждается в изменениях, и опорными должны стать не только финансовые, но и непосредственно медицинские и понятия безопасности. И еще многие другие, новые для нас. Здесь еще добавлю, что все европейские системы здравоохранения находятся в ситуации лобового столкновения с реальностью. Конструкции и концепты родом из 1990-х и ранних 2000-х катастрофически не выдерживают текущие демографические, геополитические и социально-экономические условия. Масштабные забастовки, сокращение персонала, жесткие дефициты бюджетов – все это реалии мифологизированной нашими реформаторами европейской медицины, а также американской, и канадской… Мировое здравоохранение еще не отошло от испытания пандемией, обострившей все проблемы и ставшей, похоже, точкой невозвращения. Украинская медицина переживает уже второй масштабный стресс за короткое время.

Не пора ли прекратить демагогию и популизм, и задать вопрос: Quo Vadis? Возможно, только наши честные выводы и инсайты окажутся ключом для выхода из пике. Причем не только для нас самих.

PS: Предвосхищая вопрос «что конкретно следует делать?», вспомню один свой текст, написанный летом, задолго до повреждений энергетической инфраструктуры, блекаутов и создания «центров несокрушимости». Тогда я писала:

В общем, я бы предложила видение больших больниц как больших очагов безопасности, со следующими составляющими:

• автономная система жизнеобеспечения как пациентов, так и персонала (и это значительно шире, чем вернуть на свое место пищеблоки и прачечные);
• правильно рассчитаны системы резервного электроснабжения и снабжения медицинских газов;
• гибкая система хранения продуктов, питьевой воды и товаров первой необходимости с своевременным перемещением, использованием, обновлением запасов.

В таких больницах безопасности безопасности бомбоубежища должны обеспечивать укрытие не только персонала и пациентов, но и гражданского населения с определенной территории.

Таким образом, люди могут получать не только физическую защиту, питание, но и, при необходимости, медицинскую помощь – без нужды в медицинской транспортировке, которая сейчас составляет одну из критических проблем не только в зонах боевых действий.

Добавлю, что предложенная реализация является экономически эффективным решением, поскольку позволяет сэкономить средства на устройство и обеспечение отдельных «центре несокрушимости» и менеджмент рисков, связанных с угрозой возникновения у посетителей таких центров неотложных состояний, которые будут нуждаться именно в медицинской помощи. Это пример экономического подхода не в отрыве от всех вероятных контекстов, а с их учетом.