Сила та серце медицини: щоб сіль не втратила смак

Після статті з критикою медичної реформи багато хто запитав мене: то як було б треба?

По-перше. «Як треба було б» з початку і «що робити зараз» – різні речі, які іноді плутають в своїй аргументації навіть опоненти нинішньої реформи.

По-друге. Охорона здоров'я завжди існує в широкому надгалузевому оточенні, в історичних контекстах та суспільних реаліях - і колись давно, й до війни, і зараз. Багато чого властивого (нібито) системі охорони здоров'я насправді було або є ознакою набагато ширших феноменів. Складно контраргументувати, коли судження стосовно охорони здоров'я насправді характеризують суспільно-історичні, економічні та загальнодержавні тенденції.

Є ще третє, четверте і так далі.

Однак, почну.

Можна побудувати найновішу інфраструктуру або встановити надувні госпіталі, можна закупити або отримати від донорів найсучасніше обладнання та завезти медикаменти, але без лікарів та медсестер система охорони здоров’я залишатиметься непрацюючою. Також ми не зможемо збільшити її потужність або досягти гнучкості за потреби (війна, спалах інфекційного захворювання, стихійне або техногенне лихо). Отже, ключовим ресурсом в системі охорони здоров’я слід визначити людський ресурс, медичних працівників.

В питанні персоналу для охорони здоров’я є дві окремі складові:

1. Лікарів та медсестер має бути стільки, скільки потрібно системі.
2. Вони мають бути достатньо кваліфікованими.

Оскільки хороших лікарів в потрібній кількості неможливо закупити чи отримати в якості гуманітарної допомоги від міжнародних організацій, кадровий аспект функціонування медичної системи потребує найбільш довгострокових стратегій і має бути опорним.

***

Від початку реформування постійно звучить обвинувальна за тоном тема усілякої надмірності: лікарень, ліжок, квадратних метрів, лікарів-спеціалістів, відвідувань… і ніколи не звучить тема перевантажених закладів та відділень; нестачі медпрацівників та браку, внаслідок цього, доступності медичної допомоги.

Існування подібних дефіцитів хоча б на локальних рівнях або просто обходиться в публікаціях та зверненнях до громадськості, або навіть заперечується з відсилкою до «неефективних менеджерів», які, нібито, не здатні спланувати адекватний штатний розпис.

Ідеологема про надлишковість – ключове, чому я глибинно не сприймаю поточні галузеві мейнстріми: «Вони зажерлися. Наші люди зажерлися. Мають нахабство, як і раніше, чекати "швидку на температуру" та консультацію фахівця "сьогодні на сьогодні", а не після черги в кілька місяців. Уся Європа живе інакше – і це правильно і так і треба».

Проте давайте пошукаємо результуючий образ «хорошої системи охорони здоров’я», із захоплюючими прикладами «як в Європі». Чи знайдемо його в мільйонних страйках медперсоналу? Або, може, в критичній ситуації з медсестрами, з якою ніхто не знає, що робити? В багатомісячних чергах на прості хірургічні втручання одного дня? В самостійному видаленні зубів, як в недавній резонансній новині з Британії? В смерті медсестри від інсульту прямо на робочий зміні в великому південно-корейскому госпіталі – тому що нейрохірург виявився недоступним?

Звертає увагу ще й те, що найбільшій кризі сьогодні піддаються системи охорони здоров’я з централізованим державним фінансуванням (модель Беверіджа). Це саме те, що взято за орієнтир в нашій реформі.

***

Сьогодні, в умовах масштабного, понад 100%, дефіциту держбюджету та повномасштабної війни, єдиний державний платник Національна служба здоров’я України (НСЗУ) проголошує готовність до фінансування вже не тільки первинної ланки, але й вторинної, і третинної, і ургенції, і реабілітації. Населення активно налаштовують на «безоплатність всього». Більш того, закликають повідомляти про приклади «вимагання коштів».

Проте чи здійснені калькуляції, які б визначали консолідований очікуваний обсяг медичних послуг в цілому та в різних розрізах? Які б свідчили, що обсяг реімбурсації реально буде покривати хоча б, поряд з прямими матеріальними витратами, заробітну плату медперсоналу?

Насправді, всі розрахунки витратної частини в медицині мають враховувати, перш за все бюджет оплати праці лікарів та медсестер, де їх кількість в країні відповідає вимогам сьогодення.

Із досвіду роботи із стейкхолдерами приватного медичного ринку, із безлічі розрахованих фінансово-інвестиційних моделей та проведених аудитів фінансової звітності мені відомо, що в роботі будь-якого медичного закладу саме оплата праці є найбільшою за обсягом витратною статтею. Фонд оплати праці та його відносна вага в загальному обсязі витрат найбільшою мірою впливає на консолідовані фінансові результати медичного підприємства.

Прорахунку саме цієї статті ми завжди приділяли найбільшу увагу під час планування відкриття приватної клініки. Навіть незначні коригування в схемах нарахування (наприклад, ставка чи відсоток від вартості наданих послуг, чи комбінований формат) здатні дуже суттєво змінити очікуваний фінансовий результат.

Ігнорувати все це, формуючи економічну модель національної системи охорони здоров’я – немислимо.

***

Звісно, слова подяки лікарям, інфографіки та надихаючі листівки в соцмережах – це правильно і доречно в наш час. Проте, слід згадати про ключову роль медперсоналу не лише в емоційних меседжах, але й фактично, формуючи концепцію та бюджет спроможної мережі.

Дефіцит лікарів тих чи інших спеціальностей і медсестер має бути визначений як «на сьогодні», так і прогнозно, скажімо на 5 років – з врахуванням політичних, соціально-економічних та міграційних чинників.

Масштабна кампанія підготовки додаткових медичних кадрів, можливо, за участі зарубіжних партнерів, мала б бути розгорнута вже протягом першого року війни. Мали б інтенсивніше включатись тилові медичні навчальні заклади, в західних областях – можливо, навіть, з перерозподілом ресурсів.

Мала б бути презентована суспільству окрема стратегія підготовки середнього медичного персоналу, з рекрутинговою промо-кампанією та привабливою системою заохочення (по типу позитивного прикладу з «Гвардією наступу», рекрутингом від МВД). На все це було б не соромно попросити допомоги донорів…

І якщо цього не було зроблено досі, то сьогодні – кращий момент, аби почати. Тому що втрати медичного персоналу – це загроза спроможності медичної системи не лише в короткостроковому терміні, тут і зараз. Це ще й довгостроковий ризик відсутності умов для професійної підготовки наступних поколінь лікарів. Цифровізація медичної освіти не здатна замінити, особливо на післядипломному етапі, безпосередню лікарську практику під наглядом досвідченого колеги, «постановку рук», розвиток клінічного мислення та практичного медичного «ризик-менеджменту».

Для того, щоб оцінювати поточні та прогнозовані втрати, слід мати систему кадрового обліку. А у нас досі відсутній навіть єдиний реєстр медичних працівників. Про те, наскільки загалом постраждала протягом 2022 року і вища медична освіта, і система підготовки середнього медперсоналу (розвалена ще до війни) можна лише здогадуватись.

***

Окремо існує проблема фахівців з немедичною освітою в системі охорони здоров’я, без яких робота медзакладів неможлива. Наведу приклад з репродуктології, де ключову роль відіграє кваліфікація біологів-ембріологів. Цей фах не потребує складних зусиль з нострифікації дипломів за кордоном, і на сьогодні вже відбувся катастрофічний відтік ембріологів за кордон. Репродуктологічні клініки втрачають не лише пацієнтів й дохід сьогодні, але й можливість професійного вдосконалення та наступності в науковій роботі – на багато років вперед. І це в умовах, коли світова медицина розвивається надшвидкими темпами.

***

Саме очікувана та обґрунтована кількість лікарів, медичних сестер та фахівців з немедичною освітою має стати первинною базою в побудові прогнозів, моделей та розрахунків для системи охорони здоров’я в цілому, а також для окремих її ланок.

І лише у взаємозв’язку – кількість лікарень та визначення, які з них є спроможними, а які ні. Тому що спроможний та фаховий отоларинголог ОДНАКОВО кваліфіковано видалить стороннє тіло з дихальних шляхів і в умовах сільського кабінету, і в міській амбулаторії, і в поліклініці при стаціонарі, і навіть в польових умовах. А от без спроможного ЛОРа, який з тих чи інших причин піде з медицини, структура госпітальної мережі та всякі модні найменування медзакладів не гратимуть жодної ролі. До речі, і телемедицина тут мало чим допоможе. Наведений приклад є узагальненим, але характеризує дуже серйозне питання для нашої країни. Більш ніж серйозне сьогодні.

Складні і серйозні мають бути й рішення, які б дозволили по-справжньому врахувати інтереси всіх стейкхолдерів в медицині. Загравання з населенням як з малою дитиною, в дусі санпросвєту та фантазмів, відсутність конкретних даних в обґрунтуванні ключових галузевих рішень, а також штучне посилення конфлікту між пацієнтськими та медичними спільнотами шляхом закликів до стукачества мають змінитись на серйозну розмову з позицій «дорослий – дорослий». Реалістичні сценарії не будуть легкими, приємними та слух та популістськими. Але це єдиний шлях зберегти силу та суть української медицини.