Медицина для военных: поиск модели здравоохранения для армии США

В 2018 году Конгресс расколол систему военного здравоохранения, передав ее в ведение Агентства по оборонному здравоохранению. С тех пор Агентство по оборонному здравоохранению централизует ресурсы и переводит военное здравоохранение на гражданские рельсы, чтобы сэкономить средства и обеспечить обслуживание большего числа иждивенцев и пенсионеров. В свою очередь, военные командиры, столкнувшись с системой здравоохранения, не отвечающей их задачам, начали оплачивать медицинскую помощь из своих оперативных бюджетов. Эта инновационная медицинская помощь, внедряемая на уровне подразделений и за пределами военных лечебных учреждений, сочетает в себе первичную и психологическую помощь и поддержание работоспособности человека в рамках междисциплинарного командного подхода. Она помогает военнослужащим получить необходимую помощь за меньшую сумму, чем бюджет Агентства по здравоохранению. Эта децентрализованная система здравоохранения ориентирована на конкретные задачи и используется Командованием специальных операций в течение последних 20 лет.

Фокус перевел статью Филипа Флатау о том, как США ищут модель здравоохранения для армии.

В нынешней системе военного здравоохранения военнослужащему предлагается записаться на 15-минутный прием в клинику первичной медицинской помощи. Если система сработает так, как задумано, то через несколько недель или даже месяцев военнослужащий попадает к нужному специалисту, в то время как подразделение и миссия остаются без работоспособного члена команды.

Таким образом, между двумя системами существует несоответствие. Это объясняется тем, что оперативники, в отличие от Агентства по здравоохранению, отдают предпочтение взаимоотношениям, доступности, экономии средств, принятию рисков и поддержанию морального духа. Встроенная модель обеспечивает маневренность и децентрализованное исполнение, необходимые для проактивной поддержки бойца в будущих боях.

Военное здравоохранение является жизненно важной частью объединенных сил. Оно должно соответствовать стандартам, к которым призывали председатель Объединенного комитета начальников штабов генерал К.К. Браун, глава Командования воздушной мобильности генерал Майк Минихан и бывший глава Командования специальных операций ВВС генерал-лейтенант Джим Слайф. В настоящее время в централизованной бюрократической системе Агентства по оборонному здравоохранению отсутствуют концепции, к которым стремятся объединенные вооруженные силы, а именно: гибкость, автономность, инновации, адаптацию, сотрудничество, принятие рисков, поощрение командования миссией и расширение возможностей ее выполнения. Напротив, нынешняя система военного здравоохранения ориентирована на финансовую эффективность и выполнение административных показателей. Это противоречие заставило военных медиков усомниться в приоритетах Агентства и его поддержке оперативных задач. Поскольку руководители боевых подразделений требуют быстрого и недорогого расширения интегрированной оперативной поддержки, их спрос является опережающим индикатором потребностей вооруженных сил. Готова ли военная система здравоохранения принять на себя операционный и медицинский риск, связанный с удовлетворением медицинских потребностей за стенами клиники, чтобы удовлетворить этот растущий спрос?

Бинты, бобы и пули

В начале 2000-х годов Командование специальных операций США провозгласило изменение парадигмы военного здравоохранения, переведя военнослужащих в разряд своего рода тактических спортсменов. Это решение обусловлено представлением, что "травмы опорно-двигательного аппарата являются причиной наибольшего числа обращений к врачам и потерь рабочего времени среди военнослужащих". Благодаря внедрению в войска комплексных медицинских бригад по уходу за оперативниками модель специальных операций распространилась и на обычные силы. Сегодня на различных базах и в различных родах войск существует множество моделей медицинского обслуживания, поскольку эффективность междисциплинарной поддержки продолжает находить приверженцев. Одним из наиболее очевидных признаков эффективности является поток финансирования: командиры оплачивают эти программы из своих оперативных бюджетов. В отличие от них, Агентство по здравоохранению Министерства обороны централизует ресурсы. Это было сделано – несомненно, с самыми лучшими намерениями – для улучшения доступа к медицинской помощи для иждивенцев и ветеранов. Однако на деле получается, что не знакомые с оперативной спецификой руководители медицинских учреждений теперь сосредоточены на бюрократических требованиях эффективности. Это, в свою очередь, наносит ущерб выживаемости, устойчивости, мощи и боеготовности вооруженных сил.

Бывший председатель Объединенного комитета начальников штабов генерал Марк Милли выразил конкретную озабоченность по поводу такого несоответствия. Когда Агентство по оборонному здравоохранению предложило сократить почти 13 тысяч рабочих мест в сфере военного здравоохранения, переведя многие кадры в действующей армии на гражданские должности, не подлежащие оперативному развертыванию, "Милли поднял вопрос о том, останется ли достаточно врачей, медсестер, санитаров и медиков для укомплектования боевых госпиталей и боевых частей". Согласно отчету генерального инспектора Министерства обороны, реакция Агентства по оборонному здравоохранению на угрозу COVID-19 отвечает на вопрос Милли категорическим "нет". Реагирование COVID-19 лишило военные лечебные учреждения всех специалистов, кроме тех, кто оказывает помощь в кризисных ситуациях, по сути, прекратив оказание всякой помощи, направленной на повышение выживаемости, жизнестойкости и боеготовности.

Бюрократическая система военного здравоохранения по-прежнему ориентирована на оказание медицинской помощи в госпиталях и клиниках, имитирующих обстановку в гражданских больницах. В результате рядовые сотрудники госпиталей мало что знают о новых концепциях интегрированной оперативной поддержки. Еще больше отдаляет медицинский персонал то, что финансирование интегрированной медицинской модели осуществляется за счет средств оперативных бюджетов, не связанных с медициной, – то есть средств "на пули, бобы и бинты", как говорится, в просторечии. Согласно моей переписке с Командованием специальных операций ВВС A1Z в лице Джеймса Бити и начальником отдела спортивной медицины подполковником Джорданом Ричардсоном, бюджет командования специальных операций США на 2023 год составляет всего 100 млн долларов, в то время как командующие ВВС запросили почти 76 млн долларов на поддержку интегрированного медицинского обслуживания, которое требуется для выполнения их задач. Если округлить 176 млн до 200 млн долларов, то суммарный "запрос" на оперативно ориентированное медицинское обслуживание все равно составит небольшую часть в портфеле Военной системы здравоохранения на 2023 финансовый год стоимостью 55,8 млрд долларов.

Основные принципы

Основная концепция интегрированных медицинских бригад не нова. Спортсмены на профессиональном и коллегиальном уровне пользуются преимуществами этой модели уже более 100 лет: сначала ее приняли "тренеры", затем врачи спортивной медицины (например, командные врачи), физиотерапевты, диетологи, спортивные психологи и другие вспомогательные медицинские работники. Подобным преимуществом обладали и первые авиаторы, примером чему может служить карьера генерал-майора Малкольма Гроу, который поступил на службу в медицинскую службу армии США в 1917 году. Доктор Гроу изучал влияние авиационной среды на организм человека. Новым является лишь то, что все больше оперативных командиров тратят больше оперативных долларов на интегрированную оперативную поддержку, чтобы восполнить зияющие дыры в медицинском обслуживании военнослужащих. В основе успеха интегрированной оперативной поддержки лежат пять основных принципов: взаимоотношения, доступность, экономия средств, принятие рисков и поддержание морального духа.

Первый принцип – взаимоотношения. В рамках интегрированной оперативной поддержки основой является командная работа между многопрофильной группой врачей и оперативным командованием. Эта работа опирается на развитие взаимоотношений и возникающее на их основе доверие. Доверие быстрее всего развивается благодаря обмену опытом внутри оперативных подразделений. Встроенные программы медицинского обслуживания объединяют тех, кто оказывает помощь, позволяя развивать отношения. Доверие дает возможность применять превентивный подход к медицинскому обслуживанию, который напрямую связан с оперативной обстановкой. Благодаря пониманию оперативных требований до, во время и после военных действий интегрированные медицинские команды обеспечивают готовность, актуальность и надежность медицинской помощи бойцам. В системе военного здравоохранения нет более приоритетных ценностей, чем доверительные отношения между медицинскими работниками и командованием оперативного звена.

Второй принцип заключается в необходимости обеспечения беспрепятственного доступа к многопрофильной медицинской команде. Это противоречит стандартной цели обеспечения эффективного обслуживания посредством "направления к специалистам первичного звена, 15-минутного приема и утомительной записи к узким специалистам". Даже при самом лучшем обслуживании в рамках такой модели многие военнослужащие выходят за пределы системы, чтобы получить необходимую им медицинскую помощь. Жесткость и централизация существуют для того, чтобы система военного здравоохранения могла удовлетворять потребности военнослужащих, членов их семей, пенсионеров и других бенефициаров, несмотря на нехватку ресурсов, барьеры доступа и неизбежное недопонимание, возникающее в результате отрыва от работы военнослужащего. В исследовании RAND, проведенном в 2020 году, было отмечено, что доступ является ключевым компонентом различных программ интегрированной модели оперативной поддержки. В этой связи доступ к медицинской помощи должны определять оперативные приоритеты, а не бюджеты или приоритеты эффективности, выдвигаемые Агентством по оборонному здравоохранению.

Третий принцип – экономия затрат. Раньше эти программы опирались на субъективные частные случаи, но современные исследования позволяют измерять успешность с помощью инструментов, созданных для оценки соблюдения больницами правил. Представьте себе физиотерапевта в крупном госпитале с контингентом пациентов 4000 человек, который должен принимать 15 пациентов в день (военнослужащих, членов их семей, пенсионеров и т.д.), чтобы соответствовать показателям доступа и затрат, установленным Агентством по здравоохранению Министерства обороны. В интегрированной модели у физиотерапевта может быть всего несколько сотен пациентов, но каждый из них приносит с собой более 1 млн долларов военных инвестиций, необходимых для выполнения боевых задач. Физиотерапевт, работающий по госпитальной модели, не может конкурировать с таким соотношением прямой поддержки боевых задач, а физиотерапевт, работающий по интегрированной модели, не достигнет показателей доступа населения и затрат. Интегрированная модель проигрывает при оценке больничными инструментами, но если метрикой является боевая эффективность, то интегрированная система выигрывает. Военное руководство и Конгресс обсуждают и законодательно закрепляют этот баланс, иногда с противоречивыми формулировками с обеих сторон. К счастью, исследования продолжают давать представление о приоритетах. Исследование подготовки новобранцев, проведенное в 2021 году в ВВС, показало, что каждый доллар, потраченный на встроенную интегрированную оперативную группу спортивной медицины, позволяет сэкономить 10 долларов на отчисления в связи с травмами. Аналогичное, но гораздо более масштабное исследование, проведенное в 2022 году в армии, показало, что каждый доллар, потраченный на интегрированную медицину, экономит 4 доллара. Третьим приоритетом, таким образом, является измерение экономии затрат не в пригородных клиниках для иждивенцев и пенсионеров, а в гуще событий.

Четвертый принцип – принятие риска. Интегрированная модель здравоохранения обеспечивает медицину на уровне подразделения в соответствии со "стремлением высшего военного руководства к децентрализации и преобразованиям". Как и их коллеги-оперативники, руководители медицинских подразделений должны сосредоточиться на риске выполнения миссии, а риск, связанный с подсчетами, должен оставаться второстепенным. Несмотря на склонность Агентства по здравоохранению избегать рисков, оперативные командиры, как правило, приветствуют риск, если его можно минимизировать и если у них есть подтвержденная рекомендация от медицинских руководителей, которым они доверяют. Может ли система военного здравоохранения взять на себя больший риск, чтобы улучшить качество медицинской помощи? Безусловно, базовые стандарты и подтверждение полномочий врачей имеют решающее значение. Но поликлиника в пригороде с большим количеством гражданских значительно отличается от того, что требуется в оперативном подразделении. Приоритет должен оставаться за боевыми товарищами.

Наконец, пятый принцип – это моральный дух. Повышение морального духа военнослужащих, получающих оперативную, актуальную, многопрофильную помощь на уровне подразделения, создает связи, которые укрепляют доверие, стимулируют сообщать о травмах и повышают уровень удержания личного состава, что позволяет экономить деньги и время. Например, учебное крыло специальных боевых действий ВВС в неопубликованном отчете о работе с людьми, доступ к которому я получил в 2022 году, отмечает: 70% опрошенных, ознакомившихся с интегрированной моделью, сообщили, что наличие услуг по оптимизации работы с людьми повлияло на их решение остаться в армии. 90% ответили, что наличие интегрированного медицинского обслуживания заставило их обратиться за помощью в связи с травмами и проблемами, о которых в противном случае они могли бы не сообщать. Моральное состояние важно и для медработников. В исследовании, посвященном проблеме выгорания в одном из военных медицинских центров, 56% медицинских работников отметили эмоциональное истощение, 30% – деперсонализацию и 91% – ощущение отсутствия личных достижений. Независимо от профессии, военнослужащие хотят, чтобы их ценили, чтобы им доверяли и чтобы они были связаны с командой, выполняющей свою миссию. Расширяющийся массив исследований показывает, что интегрированная модель предоставляет такие возможности, и именно поэтому я остался в ВВС, в то время как многие другие мои коллеги-медики уволились.

Еще одним положительным аспектом модели является ее потенциальное влияние на набор персонала. Министерство обороны испытывает трудности с достижением целей по набору, поскольку рекордно низкое число людей пригодно к службе, и лишь немногие из них хотят этого. Во внутреннем исследовании Министерства обороны отмечается, что "более половины молодых американцев, ответивших на вопросы анкеты, – около 57% – считают, что после службы в армии у них возникнут эмоциональные или психологические проблемы. Почти половина считает, что у них будут физические проблемы". Интегрированная модель медицинского обслуживания может оказать потенциальное влияние на призыв, если она будет соответствующим образом освещена и разрекламирована, чтобы противостоять этому преобладающему мнению.

Заключение

Руководители медицинских ведомств постоянно сталкиваются с проблемами, в том числе с невыполнимой задачей сбалансированной поддержки военной системы здравоохранения военнослужащих, членов их семей, ветеранов и других бенефициаров в соответствии с указаниями Конгресса. Но если приоритетными становятся все, в приоритете не остается ничего. Изложенные мною противоречия должны подтолкнуть к дискуссиям, которые приведут к осознанному определению приоритетов с помощью интегрированной модели оперативной поддержки, обеспечивающей медицинскую маневренность и автономность, необходимую для поддержки текущих требований стратегической конкуренции и подготовки к будущим боям. Эта модель может быть разработана и распространена на Командование специальных операций США и ВВС за счет 0,3% бюджета системы военного здравоохранения. В отношении всех сил вместе взятых она не должна превышать 2%. Масштабирование интегрированной многопрофильной модели позволит распределить часть госпитальных и клинических активов по оперативным подразделениям при медицинских департаментах служб. Переход Агентства по оборонному здравоохранению на обслуживание получателей услуг также обеспечит медицинским подразделениям ведомств четкую ориентацию на более актуальное и эффективное обслуживание военнослужащих.

Ускорение перемен потребует принятия сложных решений и четкого понимания оперативных приоритетов. По мере централизации ресурсов Агентства по оборонному здравоохранению и перевода сил на гражданскую основу оперативные руководители разрабатывают способы интеграции медицинских специалистов в свои формирования. Модель интегрированной оперативной поддержки является актуальной и экономически эффективной и обеспечивает положительные результаты во многих областях, включая взаимоотношения, доступ, экономию средств, риск и моральный дух. Военная система здравоохранения и Агентство по здравоохранению должны внедрять инновации и трансформировать свой подход к оперативной медицинской поддержке – иначе оперативные руководители будут все чаще тратить средства на бинты, пули и бобы.

Об авторе

Филипп М. Флатау – подполковник, заместитель командира 51-й медицинской группы, авиабаза Осан, Республика Корея. В качестве заместителя командира он обеспечивает руководство и управление личным составом трех эскадрилий самого дальнего постоянного авиакрыла ВВС.

Выводы и мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не обязательно отражают официальную политику или позицию правительства США, Министерства обороны или Университета ВВС.