Медицина для військових: пошук моделі охорони здоров'я для армії США

У 2018 році Конгрес розколов систему військової охорони здоров'я, передавши її у відання Агентства з оборонної охорони здоров'я. Відтоді Агентство з оборонної охорони здоров'я централізує ресурси і переводить військову охорону здоров'я на цивільні рейки, щоб заощадити кошти і забезпечити обслуговування більшої кількості утриманців і пенсіонерів. Зі свого боку, військові командири, зіткнувшись із системою охорони здоров'я, що не відповідає їхнім завданням, почали оплачувати медичну допомогу зі своїх оперативних бюджетів. Ця інноваційна медична допомога, впроваджувана на рівні підрозділів і за межами військових лікувальних установ, поєднує в собі первинну та психологічну допомогу і підтримку працездатності людини в межах міждисциплінарного командного підходу. Вона допомагає військовослужбовцям отримати необхідну допомогу за меншу суму, ніж бюджет Агентства з охорони здоров'я. Ця децентралізована система охорони здоров'я орієнтована на конкретні завдання і використовується Командуванням спеціальних операцій протягом останніх 20 років.

Фокус переклав статтю Філіпа Флатау про те, як США шукають модель охорони здоров'я для армії.

У нинішній системі військової охорони здоров'я військовослужбовцю пропонується записатися на 15-хвилинний прийом у клініку первинної медичної допомоги. Якщо система спрацює так, як задумано, то через кілька тижнів або навіть місяців військовослужбовець потрапляє до потрібного фахівця, тоді як підрозділ і місія залишаються без працездатного члена команди.

Так, між двома системами існує невідповідність. Це пояснюється тим, що оперативники, на відміну від Агентства з охорони здоров'я, надають перевагу взаєминам, доступності, економії коштів, прийняттю ризиків і підтримці морального духу. Вбудована модель забезпечує маневреність і децентралізоване виконання, необхідні для проактивної підтримки бійця в майбутніх боях.

Військова охорона здоров'я є життєво важливою частиною об'єднаних сил. Вона має відповідати стандартам, до яких закликали голова Об'єднаного комітету начальників штабів генерал К.К. Браун, голова Командування повітряної мобільності генерал Майк Мініхан і колишній голова Командування спеціальних операцій ВПС генерал-лейтенант Джим Слайф. Нині в централізованій бюрократичній системі Агентства з оборонної охорони здоров'я відсутні концепції, яких прагнуть об'єднані збройні сили, а саме: гнучкість, автономність, інновації, адаптація, співробітництво, прийняття ризиків, заохочення командування місією та розширення можливостей її виконання. Натомість нинішня система військової охорони здоров'я орієнтована на фінансову ефективність і виконання адміністративних показників. Це протиріччя змусило військових медиків засумніватися в пріоритетах Агентства та його підтримці оперативних завдань. Оскільки керівники бойових підрозділів вимагають швидкого та недорогого розширення інтегрованої оперативної підтримки, їхній попит є випереджальним індикатором потреб збройних сил. Чи готова військова система охорони здоров'я прийняти на себе операційний і медичний ризик, пов'язаний із задоволенням медичних потреб за стінами клініки, щоб задовольнити цей зростаючий попит?

Бинти, боби та кулі

На початку 2000-х років Командування спеціальних операцій США проголосило зміну парадигми військової охорони здоров'я, перевівши військовослужбовців у розряд свого роду тактичних спортсменів. Це рішення зумовлене уявленням, що "травми опорно-рухового апарату є причиною найбільшої кількості звернень до лікарів і втрат робочого часу серед військовослужбовців". Завдяки впровадженню у війська комплексних медичних бригад з догляду за оперативниками модель спеціальних операцій поширилася і на звичайні сили. Сьогодні на різних базах і в різних родах військ існує безліч моделей медичного обслуговування, оскільки ефективність міждисциплінарної підтримки продовжує знаходити прихильників. Однією з найбільш очевидних ознак ефективності є потік фінансування: командири оплачують ці програми зі своїх оперативних бюджетів. На відміну від них, Агентство з охорони здоров'я Міністерства оборони централізує ресурси. Це було зроблено — безсумнівно, з найкращими намірами — для поліпшення доступу до медичної допомоги для утриманців і ветеранів. Однак на ділі виходить, що не знайомі з оперативною специфікою керівники медичних закладів тепер зосереджені на бюрократичних вимогах ефективності. Це, зі свого боку, завдає шкоди виживаності, стійкості, потужності та боєготовності збройних сил.

Колишній голова Об'єднаного комітету начальників штабів генерал Марк Міллі висловив конкретну стурбованість з приводу такої невідповідності. Коли Агентство з оборонної охорони здоров'я запропонувало скоротити майже 13 тисяч робочих місць у сфері військової охорони здоров'я, перевівши багато кадрів у чинній армії на цивільні посади, які не підлягають оперативному розгортанню, "Міллі поставив запитання про те, чи залишиться достатньо лікарів, медсестер, санітарів і медиків для укомплектування бойових госпіталів і бойових частин". Згідно зі звітом генерального інспектора Міністерства оборони, реакція Агентства з оборонної охорони здоров'я на загрозу COVID-19 відповідає на запитання Міллі категоричним "ні". Реагування COVID-19 позбавило військові лікувальні заклади всіх фахівців, окрім тих, хто надає допомогу в кризових ситуаціях, по суті, припинивши надання будь-якої допомоги, спрямованої на підвищення виживаності, життєстійкості та боєготовності.

Бюрократична система військової охорони здоров'я, як і раніше, орієнтована на надання медичної допомоги в госпіталях і клініках, що імітують обстановку в цивільних лікарнях. У результаті рядові співробітники госпіталів мало що знають про нові концепції інтегрованої оперативної підтримки. Ще більше віддаляє медичний персонал те, що фінансування інтегрованої медичної моделі здійснюється за рахунок коштів оперативних бюджетів, не пов'язаних із медициною, — тобто коштів "на кулі, боби і бинти", як то кажуть, у просторіччі. Згідно з моїм листуванням із Командуванням спеціальних операцій ВПС A1Z в особі Джеймса Біті та начальником відділу спортивної медицини підполковником Джорданом Річардсоном, бюджет командування спеціальних операцій США на 2023 рік становить лише 100 млн доларів, у той час як командувачі ВПС запросили майже 76 млн доларів на підтримку інтегрованого медичного обслуговування, що потрібне для виконання їхніх завдань. Якщо округлити 176 млн до 200 млн доларів, то сумарний "запит" на оперативно орієнтоване медичне обслуговування все одно становитиме невелику частину в портфелі Військової системи охорони здоров'я на 2023 фінансовий рік вартістю 55,8 млрд доларів.

Основні принципи

Основна концепція інтегрованих медичних бригад не нова. Спортсмени на професійному та колегіальному рівні користуються перевагами цієї моделі вже понад 100 років: спочатку її прийняли "тренери", потім лікарі спортивної медицини (наприклад, командні лікарі), фізіотерапевти, дієтологи, спортивні психологи та інші допоміжні медичні працівники. Подібну перевагу мали і перші авіатори, прикладом чого може слугувати кар'єра генерал-майора Малкольма Гроу, який вступив на службу в медичну службу армії США 1917 року. Доктор Гроу вивчав вплив авіаційного середовища на організм людини. Новим є лише те, що дедалі більше оперативних командирів витрачають більше оперативних доларів на інтегровану оперативну підтримку, щоб заповнити дірки, що зяяють, у медичному обслуговуванні військовослужбовців. В основі успіху інтегрованої оперативної підтримки лежать п'ять основних принципів: взаємовідносини, доступність, економія коштів, прийняття ризиків і підтримання морального духу.

Перший принцип — взаємовідносини. У межах інтегрованої оперативної підтримки основою є командна робота між багатопрофільною групою лікарів і оперативним командуванням. Ця робота спирається на розвиток взаємовідносин і довіру, що виникає на їхній основі. Довіра найшвидше розвивається завдяки обміну досвідом всередині оперативних підрозділів. Вбудовані програми медичного обслуговування об'єднують тих, хто надає допомогу, даючи змогу розвивати стосунки. Довіра дає можливість застосовувати превентивний підхід до медичного обслуговування, який безпосередньо пов'язаний з оперативною обстановкою. Завдяки розумінню оперативних вимог до, під час і після воєнних дій інтегровані медичні команди забезпечують готовність, актуальність і надійність медичної допомоги бійцям. У системі військової охорони здоров'я немає більш пріоритетних цінностей, ніж довірчі відносини між медичними працівниками та командуванням оперативної ланки.

Другий принцип полягає в необхідності забезпечення безперешкодного доступу до багатопрофільної медичної команди. Це суперечить стандартній меті забезпечення ефективного обслуговування за допомогою "направлення до фахівців первинної ланки, 15-хвилинного прийому і виснажливого запису до вузьких фахівців". Навіть за найкращого обслуговування в межах такої моделі багато військовослужбовців виходять за межі системи, щоб отримати необхідну їм медичну допомогу. Жорсткість і централізація існують для того, щоб система військової охорони здоров'я могла задовольняти потреби військовослужбовців, членів їхніх родин, пенсіонерів та інших бенефіціарів, незважаючи на брак ресурсів, бар'єри доступу та неминуче нерозуміння, що виникає внаслідок відриву від роботи військовослужбовця. У дослідженні RAND, проведеному 2020 року, було зазначено, що доступ є ключовим компонентом різних програм інтегрованої моделі оперативної підтримки. У зв'язку з цим доступ до медичної допомоги повинні визначати оперативні пріоритети, а не бюджети або пріоритети ефективності, висунуті Агентством з оборонної охорони здоров'я.

Третій принцип — економія витрат. Раніше ці програми спиралися на суб'єктивні окремі випадки, але сучасні дослідження дають змогу вимірювати успішність за допомогою інструментів, створених для оцінки дотримання лікарнями правил. Уявіть собі фізіотерапевта у великому госпіталі з контингентом пацієнтів 4000 осіб, який повинен приймати 15 пацієнтів на день (військовослужбовців, членів їхніх родин, пенсіонерів тощо), щоб відповідати показникам доступу та витрат, встановленим Агентством з охорони здоров'я Міністерства оборони. В інтегрованій моделі у фізіотерапевта може бути всього кілька сотень пацієнтів, але кожен із них приносить із собою понад 1 млн доларів військових інвестицій, необхідних для виконання бойових завдань. Фізіотерапевт, який працює за госпітальною моделлю, не може конкурувати з таким співвідношенням прямої підтримки бойових завдань, а фізіотерапевт, який працює за інтегрованою моделлю, не досягне показників доступу населення і витрат. Інтегрована модель програє при оцінці лікарняними інструментами, але якщо метрикою є бойова ефективність, то інтегрована система виграє. Військове керівництво і Конгрес обговорюють і законодавчо закріплюють цей баланс, інколи із суперечливими формулюваннями з обох сторін. На щастя, дослідження продовжують давати уявлення про пріоритети. Дослідження підготовки новобранців, проведене 2021 року у ВПС, показало, що кожен долар, витрачений на вбудовану інтегровану інтегровану оперативну групу спортивної медицини, дає змогу заощадити 10 доларів на відрахування у зв'язку з травмами. Аналогічне, але набагато масштабніше дослідження, проведене 2022 року в армії, показало, що кожен долар, витрачений на інтегровану медицину, економить 4 долари. Третім пріоритетом, таким чином, є вимірювання економії витрат не в приміських клініках для утриманців і пенсіонерів, а в гущі подій.

Четвертий принцип — прийняття ризику. Інтегрована модель охорони здоров'я забезпечує медицину на рівні підрозділу відповідно до "прагнення вищого військового керівництва до децентралізації та перетворень". Як і їхні колеги-оперативники, керівники медичних підрозділів мають зосередитися на ризику виконання місії, а ризик, пов'язаний із підрахунками, має залишатися другорядним. Незважаючи на схильність Агентства з охорони здоров'я уникати ризиків, оперативні командири, як правило, вітають ризик, якщо його можна мінімізувати і якщо у них є підтверджена рекомендація від медичних керівників, яким вони довіряють. Чи може система військової охорони здоров'я взяти на себе більший ризик, щоб поліпшити якість медичної допомоги? Безумовно, базові стандарти та підтвердження повноважень лікарів мають вирішальне значення. Але поліклініка в передмісті з великою кількістю цивільних значно відрізняється від того, що потрібно в оперативному підрозділі. Пріоритет має залишатися за бойовими товаришами.

Нарешті, п'ятий принцип — це моральний дух. Підвищення морального духу військовослужбовців, які отримують оперативну, актуальну, багатопрофільну допомогу на рівні підрозділу, створює зв'язки, що зміцнюють довіру, стимулюють повідомляти про травми та підвищують рівень утримання особового складу, що дає змогу заощаджувати гроші та час. Наприклад, навчальне крило спеціальних бойових дій ВПС у неопублікованому звіті про роботу з людьми, доступ до якого я отримав 2022 року, зазначає: 70% опитаних, які ознайомилися з інтегрованою моделлю, повідомили, що наявність послуг з оптимізації роботи з людьми вплинула на їхнє рішення залишитися в армії. 90% відповіли, що наявність інтегрованого медичного обслуговування змусила їх звернутися по допомогу у зв'язку з травмами та проблемами, про які в іншому разі вони могли б не повідомляти. Моральний стан важливий і для медпрацівників. У дослідженні, присвяченому проблемі вигорання в одному з військових медичних центрів, 56% медичних працівників зазначили емоційне виснаження, 30% — деперсоналізацію і 91% — відчуття відсутності особистих досягнень. Незалежно від професії, військовослужбовці хочуть, щоб їх цінували, щоб їм довіряли і щоб вони були пов'язані з командою, яка виконує свою місію. Масив досліджень, що розширюється, показує, що інтегрована модель надає такі можливості, і саме тому я залишився у ВПС, тоді як багато інших моїх колег-медиків звільнилися.

Ще одним позитивним аспектом моделі є її потенційний вплив на набір персоналу. Міністерство оборони зазнає труднощів із досягненням цілей з набору, оскільки рекордно низька кількість людей придатна до служби, і лише деякі з них хочуть цього. У внутрішньому дослідженні Міністерства оборони зазначається, що "більше половини молодих американців, які відповіли на запитання анкети, — близько 57% — вважають, що після служби в армії у них виникнуть емоційні або психологічні проблеми. Майже половина вважає, що в них будуть фізичні проблеми". Інтегрована модель медичного обслуговування може мати потенційний вплив на призов, якщо вона буде відповідним чином висвітлена і розрекламована, щоб протистояти цій переважній думці.

Висновок

Керівники медичних відомств постійно стикаються з проблемами, зокрема з нездійсненним завданням збалансованої підтримки військової системи охорони здоров'я військовослужбовців, членів їхніх родин, ветеранів та інших бенефіціарів відповідно до вказівок Конгресу. Але якщо пріоритетними стають усі, у пріоритеті не залишається нічого. Викладені мною протиріччя мають підштовхнути до дискусій, що призведуть до усвідомленого визначення пріоритетів за допомогою інтегрованої моделі оперативної підтримки, яка забезпечить медичну маневреність та автономність, необхідну для підтримки поточних вимог стратегічної конкуренції та підготовки до майбутніх боїв. Цю модель можна розробити і поширити на Командування спеціальних операцій США і ВПС за рахунок 0,3% бюджету системи військової охорони здоров'я. Щодо всіх сил разом узятих вона не повинна перевищувати 2%. Масштабування інтегрованої багатопрофільної моделі дасть змогу розподілити частину госпітальних і клінічних активів за оперативними підрозділами при медичних департаментах служб. Перехід Агентства з оборонної охорони здоров'я на обслуговування одержувачів послуг також забезпечить медичним підрозділам відомств чітку орієнтацію на більш актуальне та ефективне обслуговування військовослужбовців.

Прискорення змін вимагатиме ухвалення складних рішень і чіткого розуміння оперативних пріоритетів. У міру централізації ресурсів Агентства з оборонної охорони здоров'я і переведення сил на цивільну основу оперативні керівники розробляють способи інтеграції медичних фахівців у свої формування. Модель інтегрованої оперативної підтримки є актуальною та економічно ефективною і забезпечує позитивні результати в багатьох галузях, включно із взаємовідносинами, доступом, економією коштів, ризиком і моральним духом. Військова система охорони здоров'я та Агентство з охорони здоров'я повинні впроваджувати інновації та трансформувати свій підхід до оперативної медичної підтримки — інакше оперативні керівники дедалі частіше витрачатимуть кошти на бинти, кулі та боби.

Про автора

Філіп М. Флатау — підполковник, заступник командира 51-ї медичної групи, авіабаза Осан, Республіка Корея. Як заступник командира він забезпечує керівництво та управління особовим складом трьох ескадрилій найдальшого постійного авіакрила ВПС.

Висновки та думки, висловлені в цій статті, належать автору і не обов'язково відображають офіційну політику або позицію уряду США, Міністерства оборони або Університету ВПС.