Директор департамента здравоохранения Минобороны Оксана Сухорукова о здоровье военнослужащих и о том, как привести процедуры в сознание

Закон, отменяющий статус «ограниченно пригоден», вступит в силу 4 мая. С 18 мая (когда вступит в силу Закон о мобилизации) тех, кого раньше признали ограниченно пригодными к службе, начнут повторно вызывать в территориальный центр комплектования и социальной поддержки (ТЦК и СП) на медкомиссию. У военнообязанных будет девять месяцев, чтобы пройти повторную врачебную военную комиссию (ВВК) и получить новый вывод — пригоден или непригоден к военной службе.

Сейчас продолжается согласование изменений в уже устаревший приказ Минобороны о ВВК №402. Новое расписание болезней, которое определит судьбу призывников, разработал Департамент здравоохранения Минобороны, созданный в ноябре 2023 года. О том, по какому принципу разработано новое расписание и каких еще изменений вскоре нужно ожидать, ZN.UA рассказала директор департамента здравоохранения Минобороны Оксана Сухорукова. В формировании политик в сфере здравоохранения она имеет незаурядный опыт — ранее возглавляла департамент медицинских услуг в Минздраве, потом — департамент мониторинга в НСЗУ, работала аналитиком в Украинском центре здравоохранения.

— Оксана Сергеевна, вы на должности уже почти полгода. Понимаю, что это, наверное, небольшой срок для формирования нового департамента. Но чего уже удалось достичь?

— Мы формируем департамент и обретаем состоятельность. В сегодняшних условиях это — очень сложный и продолжительный процесс. Отбирая персонал, мы смотрим на несколько вещей. Во-первых, на профессиональные качества, также пытаемся привлекать людей с реальным боевым опытом. Это — 50%. Во-вторых, мы ищем людей с общими ценностями. Для которых Человек и его достоинство стоят на первом месте. Результаты наших действий должны почувствовать те, кто нас защищает. Поэтому важно, какая мотивация у людей, когда они идут на государственную службу, какие изменения они хотят привнести. И это — еще 51%. Не складывается, правда? Но при прочих равных условиях мы отдаем преимущество целостным и ценностным людям. Формирование команды — важный процесс.

Пользуясь возможностью, предлагаю каждому, кто чувствует, что может сделать больше для нашей победы, приобщиться к команде. Резюме можно отправить сюда kristina.saponenko@mod.gov.ua.

— Сейчас много обсуждают создание единого медицинского пространства для защитников Украины. Что это такое?

— Формат единого медицинского пространства предусмотрен Военно-медицинской доктриной, утвержденной постановлением Кабмина 2018 года №910. Это означает, что военнослужащие имеют право на лечение во всех учреждениях здравоохранения, где могут лечиться граждане Украины. По единым стандартам и правилам, утвержденным Минздравом; лекарствами, утвержденными или в протоколах, или в Национальном перечне; теми врачами, которым право лечить предоставляет общее законодательство в сфере здравоохранения. Это свидетельствует о том, что есть интероперабельность двух систем и они объединены единым медицинским пространством.

Задача военной медицины — как можно быстрее вернуть бойца в строй. Задача гражданской — вернуть пациента в его обычную среду здоровым или максимально реабилитированным. Эти цели не противоречат друг другу, но несколько отличаются и во время войны имеют разные фокусы. Военная медицина — это военные, те, кто выполняет приказ и не может сказать: «Я устал и иду» или «Я увольняюсь, потому что меня это не устраивает». То есть, так сказать, правила игры для персонала разные.

— Военные вообще больше дискриминированы в доступе к медуслугам, чем гражданские. И если раненые хотя бы имеют шанс попасть в систему здравоохранения, то больным в армии постоянно надо доказывать, что они имеют на это право. Хотя для военных декларируются льготы и доступ к оказанию услуг, на практике военный зависит от компетенций и морального уровня командира и медика. Они могут не отпустить на лечение, которое действительно нужно. Таких жалоб от бойцов много. С этим можно что-то сделать системно?

— Военный должен выполнять приказ, боевую задачу. К сожалению, медицина не первый приоритет на войне. Оказание медицинской помощи в подразделениях организовывают медицинские службы таких подразделений. При невозможности предоставить помощь на уровне подразделения военнослужащего направляют на получение консультаций или лечение в учреждения здравоохранения.

Клинические протоколы лечения пациентов разрабатывает и утверждает Минздрав. Они должны быть едиными для всех пациентов, независимо от их статуса.

— Одна из самых болезненных тем — ВВК. И у тех, кто только должен быть мобилизован, и у тех, кто проходит ее после ранения, вывод ВВК «ограниченно пригоден» очень часто не соответствовал действительности. На фронт попадали люди с тяжелыми заболеваниями и без конечностей, даже без правой руки. Иногда человек со второй группой инвалидности с 2010 года на ВВК вдруг исцелялся. Причем нередко попадал на «нуль», чего не должно было бы быть в случае «ограниченной пригодности».

Недавно принятый Закон «О внесении изменений в некоторые законы Украины об обеспечении прав военнослужащих и полицейских на социальную защиту» отменяет статус «ограниченно пригоден», который, кстати, в том или ином виде есть в большинстве стран мира. Не создаст ли это новых проблем? Не увеличит ли количество военнослужащих на фронте, имеющих проблемы со здоровьем?

— Статус «ограниченно пригоден» действительно исчезает, и формируются четкие правила — «пригоден/непригоден».

Я бы разделила этот вопрос на две части. Прохождение ВВК ТЦК и СП для военнообязанных и прохождение ВВК военнослужащими. Есть отличие в организации этих ВВК. Так, ВВК ТЦК и СП работают по договорам с НСЗУ. Их правила описаны в требованиях к учреждениям на заключение договоров.

Пригодные будут разделены на следующие категории в зависимости от степени функциональности: пригодные (полностью); пригодные к службе в высшем военном учебном заведении (ВВУЗ), в ТЦК и СП, частях обеспечения, учреждениях, организациях, но непригодны к службе в ДШВ, морской пехоте, ССО, подразделениях спецназначения, плавающем составе и тому подобных; пригодны по отдельным специальностям (например, кандидаты на вступление в ВВУЗ); пригодны для выполнения специфических задач.

— Сейчас продолжается работа над новым расписанием болезней на замену морально устаревшему приказу №402. Когда его примут и как он будет выглядеть? Какая часть болезней и физических состояний перейдет в категорию пригодности, а какая даст возможность претендовать на статус «непригоден» со снятием с военного учета?

— Две недели назад совместно с КМС мы запустили на согласование изменения в приказ МОУ №402 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе в Вооруженных силах Украины». Над редакцией изменений работала большая группа людей — МОУ, КМС, Минздрав, эксперты в сфере здравоохранения и общественность.

Мы прописываем условия приказа №402 детальнее. Заболевания привязаны к МКБ-10 и описаны критерии, когда человек непригоден или пригоден, то есть когда состояние является тяжелым, средним и легким по этой группе заболеваний.

Обновленные критерии содержат несколько тысяч диагнозов. В каждой группе заболеваний могут быть как полностью пригодные, так и непригодные, в зависимости от степени нарушения функций. Например, если у человека язва была в анамнезе и остался только рубец — пригоден. А если язва была усложненная, было проведено оперативное вмешательство с удалением значительной части желудка, то человек непригоден.

Речь идет о соответствии критериям военнослужащего или военнообязанного, их возможности выполнять те или иные функции.

— Будет ли в новом приказе предусмотрен механизм дистанционной ВВК для тех военных, которые лечатся за границей и которым надо продолжить отпуск для лечения?

— Законом Украины № 3621-ІХ внесены изменения как в отношении правил получения денежного обеспечения во время лечения военнослужащих, так и процедуры лечения за границей. Так, законом приведены в соответствие сроки выплаты денежного обеспечения при предоставлении отпуска для лечения независимо от того, где оно проводится (в Украине или за границей), — до 12 месяцев в зависимости от характера заболевания, ранения, лечения. Предусмотрено прохождение ВВК для определения потребности в длительном лечении — на четвертом месяце лечения. Механизм прохождения такой ВВК будет описан в изменениях к приказу №402.

— В начале своей работы вы говорили, что одна из первоочередных задач — разобраться с догоспитальными этапами. И это все, что касается само- и взаимопомощи, медпомощи и, наконец, госпитальной.

— Сейчас в разработке — объемы по оказанию домедицинской и медпомощи на догоспитальном этапе. Речь идет о само- и взаимопомощи и медицинских пунктах, медицинских ротах, стабилизационных пунктах (которые вообще не были прописаны).

Это приведет к стандартизации домедицинской помощи на поле боя и оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе эвакуации.

Под это нужно будет разработать и утвердить комплектацию аптечек, рюкзаков, табелей и прочего. Мы этим занимаемся. Теперь Закон предоставил нам право это утверждать не только для ВСУ, но и для всех сил безопасности и сил обороны.

Первым шагом нашей команды было внесение изменений в приказ Минобороны №81 «Об утверждении Порядка списания военного имущества в Вооруженных силах Украины и Государственной специальной службе транспорта», которыми мы упростили списание аптечек.

— Еще один наболевший вопрос о догоспитальном звене — это потеря врачей высшей квалификации (например, кардиохирургов), которых часто шлют на кейсевак, и там они гибнут. В то же время заменить их некому — это годы обучения. А боевых медиков, которых можно готовить значительно быстрее, в экипажи ставят не все. Боевых медиков без диплома хотя бы медсестры, но со стопкой натовских и других курсов не признают. В целом вопрос с их правами до сих пор не решен. У каждого свой протокол и видение — от применения препаратов до манипуляций, которые могут быть выполнены в поле/машине/стабпункте. Тем не менее «золотого часа» давно нет, с позиции могут забирать за 10 и более часов. И здесь остро стоит вопрос компетенции тех, кто рядом, — бойцов-спасателей/боевых медиков. То есть вопрос обучения, который много обсуждают, но непонятно, кто наконец за это возьмется и что сделает. Ваш департамент планирует этим заниматься?

— Базовое обучение входит в базовую общевойсковую подготовку. Вопрос не в том, что никто никого не учит, а в том, что не на что было опираться, чтобы учить, — не было единых стандартов, как и к чему готовить людей. Сейчас мы описываем объемы оказания помощи, а потом командование под эти объемы должно написать учебные программы.

Мы понимаем, что для исправления ситуации недостаточно принять приказ. Поэтому совместно с Генштабом работаем над изменениями в системе подготовки. Обучение надо развернуть и обеспечить. Мы с коллегами обрабатываем эти процессы.

Что касается врачей, то несколько учебных курсов уже запущены, в частности курс американского колледжа хирургов ASSET для хирургов на передовой.

Проводится тестирование телемедицинских услуг в зоне проведения боевых действий.

Был разработан и введен механизм декларирования проведения медицинской практики. Для этого через портал ««Дія» нужно сообщить Минздраву, что ваша часть оказывает медпомощь. Так мы исправили ситуацию, когда воинские части оказывают помощь раненым вне границ правового поля. По состоянию на 15 апреля 2024 года декларации подали 81 воинская часть.

— Поговорим о прицельной эвакуации. Были планы поставить координатора от КМС в Днепре, который будет сортировать военных по профильным больницам. Есть приказ Минздрава, который обязует все клиники принимать военных. Но эта система почему-то не очень работает. Тяжелые раненые попадают в непрофильные больницы, часть из которых перегружена, однако не очень хочет отдавать раненых. Что здесь происходит? Почему это не работает?

— Во-первых, кроме приказа Минздрава есть изменения в Закон от 29 июня 2023 года, в которых речь идет о том, что военнослужащего лечат там, где определит военное командование. Маршрут раненого за более чем два года полномасштабной войны уже довольно хорошо отработан.

Во-вторых, координаторы есть в каждом регионе, а в зависимости от нагрузки на регион их может быть целая команда, которая координирует и направляет стратегическую эвакуацию под руководством главных и ведущих специалистов Вооруженных сил Украины.

А в-третьих, что означает «везут пациентов в непрофильные больницы»?

— К тем, где не хватает квалификации врачей и оборудования, чтобы качественно лечить тяжелые ранения.

— Появление тяжелораненого в непрофильной больнице сейчас довольно редкостный случай, при выявлении которого Медицинские силы это корректируют сразу. Пациентов с ранениями лечат в медучреждениях, законтрактованных НСЗУ по пакету «хирургия». Его условия одинаковы для всех больниц. Если НСЗУ законтрактовала больницу на этот пакет и платит ей за это деньги, следовательно, больница может оказывать эти услуги.

— В теории. На практике, к сожалению, часто бывает, что не может.

— Контроль качества оказания медицинских услуг в гражданских учреждениях — точно не вопрос Минобороны и координаторов Медицинских сил. Если у нас есть жалобы, мы на это реагируем и пытаемся убрать такие больницы с маршрутов или отреагировать как-то иначе, смотря на что жалуются.

Если вы знаете о таких случаях, прошу сообщать об этом командованию Медицинских сил.

— Есть ли планы по формированию реестра травм?

— Разберемся, что такое реестр. Это инфраструктура под него (программное обеспечение), определенный набор классификаторов или справочников (чтобы эту информацию потом можно было как-то проанализировать на больших числах и увидеть определенные закономерности: какие травмы, как и чем их лечили и какие результаты) и люди, которые вносят туда данные. Всю эту информацию должна собирать ЕСОЗ. Мы провели переговоры с травмареестром США, получили набор данных, которые фиксируются при травмах, и сейчас его изучаем.

Параллельно мы занимаемся внедрением медицинских информационных систем (МИС) в учреждениях здравоохранения Минобороны. Есть план внедрения, как мы подключим госпитальное звено к МИС и синхронизируем с ЕСОЗ. Этот процесс должен завершиться до июля 2024 года.

Следующим шагом должно быть внедрение МИС в воинских подразделениях. Для этого нужно решить вопрос оборудования и безопасности данных (каким образом и какие данные будут передаваться). Внедрить МИС в воинских частях запланировано до конца 2024 года.

Подразделения смогут отслеживать местное лечение раненых, травмированных, больных на протяжении всего процесса без лишних усилий. Вместе с тем это даст нам возможность получить статистические медицинские данные для принятия взвешенных управленческих решений, а также возможность сохранять данные о здоровье военнослужащего на протяжении его жизни независимо от статуса: он еще военнослужащий или уже гражданский. Внедрение МИС со временем также уменьшит бумажный документооборот и даст возможность медицинским службам автоматически формировать отчеты.

Сейчас совместно с Минздравом мы обрабатываем внедрение национальных классификаторов для автоматической обработки данных, в том числе о потребностях, закупках и своевременном закрытии потребностей.

После изучения набора данных будет понятно, что нужно для внедрения реестра травм и с какой целью. А дальше надо будет решать, как мы его внедряем и в какой части.

— Еще о сборе информации. Например, человек получил ранение конечности (от чего не должен был бы погибнуть), но погиб, потому что добавились еще какие-то причины, которые нужно было бы исследовать. Но такую информацию сейчас не собирают, потому что есть приказ, изданный Минздравом, МОУ и Минюстом, — не делать вскрытие тел погибших. Можно просто сфотографировать и описать повреждения. Логика вроде бы понятная — погибших много, и это трудно организовать. Но как анализировать? Как проводить работу над ошибками? Планируется ли как-то это изменить?

— Мы обратились в Минздрав письмом с просьбой возобновить судебно-медицинскую экспертизу. Сейчас проходит рабочее обсуждение этого вопроса. Восстановить детальное проведение судебно-медицинской экспертизы всех погибших вследствие военных действий — это сложный процесс, который должен иметь достаточное кадровое и финансовое обеспечение.

— А что с протоколами лечения боевой травмы?

— Небольшое количество протоколов утвердил Минздрав в начале войны. Сегодня под руководством Минздрава создана рабочая группа, обрабатывающая травма-протоколы Joint Trauma System. Есть план внедрения этих протоколов, он расписан поэтапно, в зависимости от того, в чем мы сегодня больше всего нуждаемся.

Первые шесть протоколов уже обработаны Минздравом. Сейчас обрабатывают еще семь.

— Вроде бы мы должны были достичь стандартов НАТО в конце 2023 года. Сейчас их частично пересматривают, но что у нас с этим?

— Есть план внедрения стандартов НАТО в отношении медицинского обеспечения. Есть приказ МОУ №59. Большинство стандартов уже введено. Я могу говорить только о стандартах по медицинскому обеспечению. В прошлом году были утверждены несколько десятков стандартов. Сейчас работаем над их имплементацией.

В марте президент подписал Закон Украины «О внесении изменений в некоторые законы Украины о внедрении стандартов Организации Североатлантического договора в сфере медицинского обеспечения сил безопасности и сил обороны», которым предусмотрено, что Минобороны утверждает табели материально-технического оснащения, стандарты, объемы предоставления домедицинской помощи и медпомощи на догоспитальном этапе для сил безопасности и сил обороны на основе стандартов НАТО или стран — членов НАТО и по согласованию с Минздравом утверждает перечень и минимальные требования и/или стандарты качества относительно медицинских изделий и вспомогательных материалов, которые используются на поле боя, на основе рекомендаций или других документов НАТО или ее членов.

На формирование соответствующих нормативных актов отводится 90 дней. 14 апреля, после обсуждений с боевыми медиками и начальниками медицинских служб родов (видов) войск и сил безопасности и обороны, мы запустили настоящий приказ на согласование.

Но стоит сказать, что сегодня НАТО ожидает от нас обмена опытом, в частности для того, чтобы пересмотреть свои стандарты.

— Очень часто медики в подразделениях находятся на немедицинских должностях. Что вы с этим будете делать?

— Начнем с причин, почему они там находятся.

Медики, прошедшие военную кафедру, идут на фронт как врачи на соответствующие офицерские должности. Но есть врачи, которые военную кафедру не прошли. Соответственно их должны были бы отправить на офицерские курсы, чтобы они смогли получить звание и работать врачами на фронте. Это требует времени. Такая проблема в самом деле есть.

Совместно с КМС были обработаны вопросы несения службы врачами, не прошедшими военную кафедру. По результатам анализа, 8 апреля были запущены (и уже приняли слушателей) разработанные УВМА офицерские курсы в смешанном формате: часть курса проходит онлайн, часть — офлайн. После окончания курсов врачи, проходящие сегодня службу как гранатометчики, стрельцы или саперы, или на должностях медицинских сестер и боевых медиков, получат первичное офицерское звание и смогут занять должность в медицинских подразделениях воинских частей по врачебным военно-учетным специальностям.

— Около половины «раненых» фактически — это люди с лЧМТ (контузией). Но в подразделениях ВСУ и других ведомствах это до сих пор лечат кое-как и «капают» чем-то непонятным. Есть ли какой-то план работы по лЧМТ?

— Утверждение протоколов и обучение. У нас врачи хорошие. Самоотверженные, жертвенные. Они живут на работе и очень много делают в ужасных условиях. Я недавно была в Донецкой области и просто склоняюсь перед этими людьми за то, что они делают.

Однако есть несколько «но». Военная и гражданская медицина развивались параллельно, каждая по-своему. И редко взаимодействовали. В плане диджитализации, работы с протоколами гражданские врачи продвинулись дальше. Сейчас эти системы начали перемешиваться между собой: многие гражданские врачи были мобилизованы.

Но повторяю: большинство проблем — в обучении и культуре, в отношении к пациенту. И наличие какого-то документа, который будет устанавливать правила, не гарантирует, что все их будут соблюдать. Простой пример — ограничение скорости движения на дороге.

Чтобы что-то заработало, нужно научить этому людей и дать им инструмент. Ну, то есть это сложная, многокомпонентная история. Как о ресурсном обеспечении, так и об обучении, систему которого, безусловно, нужно разворачивать. Но надо понимать, что это — долгие процессы.

— Тогда о более простом. Человек получил ранение в зоне боевых действий, и его надо эвакуировать. Что у нас с транспортом? Есть ли планы по закупке брони? Это в вашей компетенции?

— Что касается машин, то это всегда был дефицит. Мы работаем над тем, чтобы его покрыть, в частности активно ведется работа с нашими иностранными партнерами. Но это тоже очень сложная история. Первые дополнительные партии эвакуационных бронированных транспортных средств М-113 уже зашли в Украину, хотя их надо намного больше. Также есть запрос с полей по поставке новейших эвакуационных средств в условиях войны дронов. После утверждения объемов догоспитальной помощи, как я уже говорила, нужно будет вносить изменения в табели материально-технического оснащения.

— О реабилитации военных много говорят на всех уровнях. Есть много неправительственных международных и национальных инициатив, которые внедряются в государственных и негосударственных медучреждениях, в частности об обучении врачей. Но по сути «Лесная поляна» — едва ли не единственное заведение, которое квалифицированно и прицельно занимается реабилитацией раненых.

— Нельзя сказать, что у нас все плохо. Чтобы вырастить врача, нужно лет десять. У нас реабилитации в стране не было. Только точечно. Там, где были энтузиасты, она начала развиваться где-то с 2020 года.

Реабилитация сейчас развивается. Есть много реабилитационных отделений, центров по стране. Они финансируются преимущественно за счет НСЗУ, которая должна проверять их на соответствие требованиям. Все это — длительный процесс. За две недели реабилитолога не научить. Но наши врачи учатся. Эта сфера начала развиваться в частности и благодаря финансовым стимулам. И это — правильный подход. Мы отправляем врачей за границу. Приглашаем врачей с опытом из-за границы, чтобы на наших пациентах они учили наших врачей. Я видела разные реабилитационные центры, есть довольно высокого уровня даже в небольших городках. Это всегда вопрос лидерства. Если есть менеджер, заинтересованный учить персонал, который берет это в свои руки, то дело движется.

Найти обучение — это одна головная боль. Другая — нехватка медицинского персонала в стране, а соответственно, и в армии. Когда мы говорим об обучении, то надо понимать, что командир должен утвердить решение отправить на обучение врачей, которых не хватает. Надо искать баланс: нашел обучение — надо найти врачей, которых можно вырвать и отправить учиться.

— В начале апреля в Рамштайне состоялась встреча между представителями в сфере военной медицины Украины и США. Каких договоренностей удалось достичь и как это поможет улучшить ситуацию?

— Работа по разным направлениям с международными партнерами ведется постоянно: благотворительная помощь, организация обучения на разных уровнях. На встрече в Рамштайне был согласован план действий по усилению сотрудничества в сфере военной медицины: подготовке инструкторов по тактической медицине разных уровней, медперсонала по специализированным программам, эвакуационных бригад, реабилитационных команд; медицинского снабжения, в частности бронированной эвакуационной техники, а также по проведению общих исследований и обучений.

— Какие у вашего департамента отношения с командованием Медицинских сил? Кто кому подчиняется?

— КМС — военное звено, это — военные. Департамент — гражданский орган, формирующий политику. КМС должно ее выполнять. Плюс на нем — оперативное управление, а также управление Медицинскими силами в рамках сформированных политик. Но политика может быть сформирована только в колаборации, потому что КМС является источником информации. Мы работаем вместе.

— Что вас больше всего шокировало, когда вы начали работать над созданием департамента и глубже изучать тему?

— Мне хотелось бы больше видеть человека во всех процессах. Война — это не о белых перчатках. Она жесткая. Но в любом случае мы должны оставаться людьми. И в центре любой политики должен быть человек, его честь и достоинство. Не человек — для государства, а государство — для человека. Иначе мы построим еще один Советский Союз.