О невидимых травмах, боевой усталости и... надежде

Накануне 2024 года искусственный интеллект сгенерировал кадры страны после 2030 года, на которых Украина ⸺ технологически развитое государство, а суперлюди с бионическими протезами — к сожалению, привычная часть нашего будущего. Но, кроме тела, важны еще психика и социальная составляющая.

«Лесная поляна» ⸺ государственный центр психологической и психиатрической помощи военным. С 2018 года реформировать его взялась врач-невролог Ксения Возницына. «Невидимыми травмами» она начала заниматься с 2014-го. Тогда впервые врачи объединились с психологами и начали активно сотрудничать, понимая, что проблемы с психическим здоровьем будут затрагивать не только военных, но и их окружение. Некоторое время такие проблемы будут сохраняться и после войны.

Сегодня «Лесная поляна» специализируется на работе с людьми, которые пережили плен и пытки, и имеет большой кредит доверия среди военных медиков и руководства медицинских частей. Координационный штаб по вопросам обращения с военнопленными и Министерство здравоохранения определили центр основным пунктом помощи для гражданских с таким опытом. За пять лет работы «Лесная поляна» превратилась в хаб, где внедряют нестандартные подходы к лечению психотравмы, сочетая классические методы с огромным количеством дополнительных активностей, направленных на то, чтобы максимально полноценно повлиять и на все тело человека. Йога, восточные практики, акупунктура, биосугестивная и нейрофидбэк-терапия, пинг-понг, бильярд, шахматы, стрельба из лука и штурмовой альпинизм, арт- и канистерапия — далеко не полный перечень того, что ждет пациентов в центре. Кроме того, «Лесная поляна» обучает специалистов, мечтая масштабировать свой опыт.

О том, как с 2014 года изменились проблемы, с которыми обращаются военнослужащие, и подходы к их реабилитации; о терапии с помощью психоделических веществ, а также о том, какими украинцы выйдут из этой войны, ZN.UA разговаривало с врачом-неврологом, учредителем и директором Центра психического здоровья и реабилитации «Лесная поляна», автором организационной модели по созданию центров восстановления психического здоровья для пострадавших от войны в Украине Ксенией Возницыной.

⸺ Пани Ксения, все говорят о том, что центр «Лесная поляна» уникальный. Как бы вы сами обозначили, в чем его уникальность?

⸺ Мы работаем для уникальных людей. Не боимся применять много нового, того, что еще не очень распространено и считается неклассическим лечением. Уникальность в том, что к психотравме, возникшей вследствие травматических событий, мы относимся, как к особому приобретенному состоянию, которое требует многовекторного подхода в лечении. Здесь и наш «Диснейленд», и соревнования по стрельбе из лука, которые проходят в нашем дворике, как одна с составляющих. Но основное, конечно, это все-таки работа большой команды психотерапевтов, психологов, психиатров с психикой. Все это и есть наше учреждение, к которому с доверием относятся наши пациенты. Доверие и безопасность — база, на которую легче накладывать все остальное.

⸺ Изменились ли (и как) проблемы, с которыми к вам обращаются военнослужащие с 2014-го и по сегодняшний день? И как изменились ваши подходы к реабилитации?

⸺ Знаете, изменились. Из-за интенсивности и агрессивности военных действий. В 2014–2015 годы боевые действия были активными, но не такой мощности. Были какие-то паузы, периоды затишья, а потом состояние холодной войны.

Теперь к психологической травме от тяжести войны добавляется еще и физическая усталость человека. В мировой литературе это так и называется — боевая усталость, battle fatigue. Это когда организм истощается до такого уровня, что уже трудно понять, что первично. Организм не справляется. Включается психосоматика.

Второе большое отличие — добавляются так называемые контузии, хотя это некорректный термин. Правильно — легкие черепно-мозговые травмы, сотрясение головного мозга вследствие взрыва. Еще одно невидимое ранение, которое накладывается на тотальное истощение и на какое-то психотравмирующее событие. Сегодня количество таких невидимых взрывных травм просто поражает. Интенсивность, с которой враг «поливает» нас высокоэнергетичным тяжелым оружием, беспрецедентна для войн XXI века. Поэтому часто у парней и девушек поваляется так называемая коморбидность, когда есть какой-то психологический аспект, например, потери близких, побратимов, и еще три-пять эпизодов минно-взрывной волны вместе. И здесь страдают и тело, и психика, и социальная составляющая. В организме происходит такой многослойный сбой. Соответственно, и лечение будет многослойным.

⸺ Психологи рассказывали мне о наблюдении, что у людей, которые не подвергались пыткам и не участвовали в боевых действиях, сейчас наблюдаются симптомы посттравматического стрессового расстройства. Полной клинической картины нет, а симптомы ПТСР есть. Вы с этим согласны? Почему так? И что с этим делать?

⸺ Действительно, диагностировать ПТСР в таких случаях нельзя. Чтобы не было, знаете, такой гипердиагностики. Нам и настоящего такого хватает. У человека должна быть определенная группа симптомов, чтобы поставить этот диагноз. Но если есть элементы, то работать с этим все равно нужно.

Первичный диагностический критерий — наличие события, которое угрожало жизни и здоровью. Потому что развод, переезд и прочее не является травмирующим событием, которое вызывает ПТСР. Если такого события не было, мы уже не можем говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве. Есть много больших и маленьких травматических ситуаций.

С другой стороны, все мы сейчас ежедневно переживаем много стрессовых ситуаций. И даже ракетную воздушную тревогу уже можно расценивать как угрозу жизни и здоровью. Да, сегодня это тотально всех затрагивает.

⸺ Я знаю, что у вас работает программа кураторства, которую финансирует фонд «Відродження». Расскажите, пожалуйста, о ней. Что это такое и почему она важна?

⸺ Среди других наших пилотных проектов от этого мы получили просто вау-эффект. Это коренным образом изменило качество помощи в учреждении.

Почему этот проект появился? Потому что мы четко понимаем природу травмы и то, как меняются отношения травмированного человека с окружением. Появляются признаки, что человек всего избегает, ему хочется запереться и никуда не ходить, а также признаки когнитивных нарушений, ухудшения памяти, концентрации и многие другие. Он не доверяет тому, что его окружает. Чтобы человек это преодолел, недостаточно только врача и психотерапевта.

Пациенты проводят у нас много времени. И мы ввели в штат пять клинических кейс-менеджеров. Распределили по отделениям, каждый ведет свою группу — сложных пациентов, освобожденных из плена, с серьезными расстройствами. Девушки встречают их уже в приемном отделении, проводят обзорную экскурсию по учреждению. И это снижает уровень напряжения у пациента уже при поступлении.

А дальше, учитывая, что у нас огромное количество активностей, наши менеджеры сопровождают пациентов, напоминают о мероприятиях, мотивируют, корректируют лечение. И это срабатывает ⸺ потому, что у девушек достаточно времени, чтобы все спокойно разъяснить. Или же бывает так, что разъяснять нужно раза три, а, может, и пять.

Потому что обычно врачи и психологи очень заняты своей профессиональной работой. На дополнительное сопровождение им не хватает времени. Девушки же организуют множество мероприятий — и лечебных, и развлекательных, и волонтерских. И главное, они сопровождают наших пациентов в другие клиники, если нужна та или иная консультация. Кейс-менеджеров «Лесной поляны» знают все учреждения Киева. Они приходят и все разруливают.

Я помню один эпизод, когда нашей пациентке после плена нужна была консультация, и она сказала, что справится сама. Поехала на консультацию, но вернулась, так ее и не получив: забыла номер кабинета, куда ей было назначено; не нашла номер телефона врача, чтобы позвонить. И такое может случаться часто.

Сейчас наши пациенты знают, что есть такой 36-й кабинет, где им всегда помогут решить все проблемы.

⸺ Есть ли возможность у тех, кто прошел у вас реабилитацию, получать потом дистанционную помощь?

⸺ Конечно, при таком количестве пациентов, как у нас сейчас, для всех это невозможно. Но некоторые пациенты просто прикипают. Либо более сложные, либо те, с которыми возник хороший контракт. И тут невозможно отказать, даже если не хватает времени. Они звонят вечером, бывает, в выходные. Но это хорошо. Таким образом они демонстрируют, что чувствуют защиту на расстоянии, что есть безопасное место, где они могут отрефлексировать какую-то страшную для них ситуацию, которая возникает снова и снова. Да, мы пациента стабилизировали, вывели, но через неделю он может получить новую травму. Так происходит постоянно. Поэтому небольшая часть пациентов держится этой связи, и мы стараемся их поддерживать, потому что это очень ценно, это для них является ресурсом, невидимым оружием.

⸺ Как вам удается сочетать традиционную медицину с иглотерапией, а клинических психологов с биосугестией?

⸺ Важно отметить: все неклассическое, что мы дополнительно используем, все равно прописано в международных клинических установках как дополнительные методы. Конечно, это не плетение мандал и не лечение святым духом. Бывает, что приходят и такие специалисты. Акупунктура, восточные и релаксационные практики, йога и тому подобное — все эти вещи описаны в клинических протоколах лечения тех или иных расстройств психики. Они не основные, а дополнительные, так называемые комплементарные. И они действительно создают дополнительный ресурс.

Например, раньше я думала: «Ну, какая тут йога? С нашими грубыми ребятами...» А сейчас йога среди всех наших практик по активности посещения — одна из самых популярных.

У нас есть йога, специализированная для ветеранов — легкая, без сложных шивасан, от американского института Enhance Sleep Yoga. Направление — на улучшение сна.

Есть чисто дыхательная йога, занимаются которой вечером.

Многие пациенты их посещают, но самое главное — они забирают это с собой.

Дыхательные практики, которым научились, они могут использовать в условиях службы.

Акупунктура как дополнительный метод очень хорошо справляется с болевыми синдромами — с головной болью, расстройством сна. То есть в комплексе все это работает круто. Если пациент доверится всем этим методам, а не будет ждать только какой-то капельницы, через три недели он выйдет от нас совсем другим.

— Но наряду с этими методами у вас есть электрофорез и парафинотерапия. Зачем?

⸺ Уже давно нет. Все электрические процедуры уничтожили как класс еще в конце 2022 года. И это была просто драка, даже среди моего медицинского персонала. Это на самом деле не дейстует. Потому что развивает в человеке пассивное принятие лечения, когда он не участвует в своем восстановлении. А именно активное влияние человека, когда он задействован в процессе, и является доказательным методом. Теперь в этих кабинетах у нас работают кейс-менеджеры. И мы расширили физическую реабилитацию.

Остался озокерит. Мы должны использовать воск, которого осталось на несколько месяцев. Потому что списать его в государственном учреждении непросто. Но медсестру, которая на нем работает, мы уже подготовили к работе с американскими креслами нейростимуляции Shiftwave, которые применяются для регулирования нервной системы.

— Канадское исследование 2017 года свидетельствует, что применение каннабиса для лечения ПТСР помогает улучшить многие симптомы, в частности суицидальные мысли, гнев, раздражительность, депрессию и прочее. В перечне Минздрава показаний для лечения каннабисом ПТСР нет. Мнения психологов, с которыми я общалась, разделились. Кто-то считает, что каннабис здесь может быть вспомогательным, кто-то категорически с этим не согласен, считая, что тревожность он точно не лечит. Что вы думаете об этом?

— Есть не только канадское исследование, но и израильское, австралийское, американское. Тема непростая. Здесь много этических, медицинских и юридических аспектов. «Лесная поляна» не просто открыта всему новому и интересному. На сегодняшний день мы являемся главным адвокатом в продвижении психоделик-ассистированной терапии. Если сравнить с каннабисом, то это, скажем так, тяжелая артиллерия. То есть это наркотические вещества, которые вообще у нас не разрешены. А мы хотим, чтобы это было в Украине. И все для этого делаем.

В прошлом году мы провели большую конференцию на эту тему, после нее было много разговоров с Минздравом, Верховной Радой, профильным комитетом. Все это способствовало разработке отдельного постановления Кабмина. Но опять же, подчеркиваю, не для употребления и использования, а для проведения исследований с этими препаратами из группы неразрешенных.

Это перспектива, и так же, как применение каннабиса, это важные вещи. Здесь нельзя категорически сказать: нет, никогда не будем использовать. Но нельзя и определить, что это, например, показано практически всем пациентам с хроническими заболеваниями.

В трудных темах, связанных с наркотическими веществами, очень важно сохранять здравый смысл и взвешивать все «за» и «против». И плюсов, и минусов много.

Минздрав опирался на американский протокол Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны 2017 года, который не советует применять каннабис именно при ПТСР.

Я не готова говорить обо всех заболеваниях. Учитывая мою специализацию — только о психотравмирующих событиях. Каннабис нельзя использовать, например, для лечения ПТСР. Все исследования на эту тему свидетельствуют, что можно облегчить только отдельные симптомы. Но все специалисты, которые работают с травмой, четко осознают ее природу и природу ПТСР. Что происходит с организмом, с мозгом. Без отрабатывания травмы — и тут доказательным методом является психотерапия — ни один препарат не поможет. Ни каннабис, ни психоделики, ни антидепрессанты, которые тоже являются доказательными. Психотерапия — первая линия помощи, и это безоговорочно записано во всех клинических установках всех стран.

Например, наш давний партнер Атлас-институт для ветеранов и членов их семей применяет каннабис в лечении. И вместе с тем они говорят, что исследования проводили мало и они некачественные — с малой выборкой. К тому же их финансировали производители каннабиса или фармкомпании, которым сами ветераны не доверяют.

Самое важное: еще не изучено долгосрочное влияние каннабиса — что будет с человеком, если он будет употреблять каннабис пять-десять лет подряд. Есть некоторые исследования, что долгосрочное употребление все же дает негативный эффект.

Еще один важный момент, для Украины — главный, который надо озвучивать. Экономическое состояние страны, состояние психотерапевтической помощи, ее качества и объемов нельзя сравнивать с канадским или израильским, где каждый ветеран ее получает и амбулаторно, и стационарно, и помощь эта оплачивается. Где люди привычны к психотерапии и она не стигматизируется, как у нас. Если в Украине, где и без того люди не склонны к доказательному лечению того же ПТСР психотерапией, озвучить и ввести лечение каннабисом, то стигма еще увеличится. Это важный фактор.

Еще очень важно, что каннабис, в отличие, например, от фармацевтических препаратов, не имеет четкого дозирования. Его трудно исследовать, потому что в нем много компонентов — кажется, до ста разных веществ, которые могут очень отличаться друг от друга в зависимости от производителя, конкретной партии, обученности специалиста, который такое лечение будет рекомендовать. Кто будет определять дозировку?

В Израиле каннабис — дополнительная терапия. Например, человеку, который уже прошел два курса классической психотерапии и не получил никакого результата, его могут назначить. Но опять же под надзором психиатра, обученного работать с таким веществом.

Я далека от мысли, что такие назначения может делать семейный врач.

Есть хорошие исследования по эпилепсии, рассеянному склерозу, сопровождению химиотерапии при онкологических заболеваниях. Минздрав внес в перечень достаточное количество разных заболеваний, в частности хронический болевой синдром.

То есть они позволили применять каннабис всем ветеранам и даже оплачивают это.

Но иногда ветераны сами определяют дозировку — методом проб и ошибок. Качественные исследования проводят лишь сейчас. Все международное сообщество говорит о том, что качественных исследований, которые безоговорочно подтверждали бы пользу каннабиса при ПТСР, недостаточно.

Поэтому я бы советовала еще изучать этот вопрос. Потому что в реалиях нашей страны это увеличило бы риск пренебречь классическим лечением.

⸺ Вы упомянули о стигме. Иногда, стараясь помочь военнослужащим, фокусируясь только на их проблемах, мы их, наоборот, стигматизируем. Как этого избежать?

— Да, действительно. Сейчас бытует мнение, что надо лечить всех — класть в реабилитационные центры, психиатрические стационары. Конечно, далеко не всем нужно лечение. Не учитывать и говорить, что время лечит и все пройдет само собой, — одна крайность. А другая — утверждать, что всем нужно лечение. Должна быть какая-то взвешенность. Нужно просвещение. И в семьях, и в громадах.

В 2015–2016 годах у нас не было того, что есть сейчас. Теперь уже мы можем быть для кого-то примером, не только брать все из-за рубежа. И в плане образования и обучения в отношении психического здоровья, и того, как страна справляется. Это надо признать. Как и то, что фундаментальные процессы нельзя изменить за несколько лет. В Великобритании деинституализация психиатрических больниц и внедрение этой услуги в общинах заняли 30–40 лет.

Конечно, у нас это будет быстрее. Кризис способствует ускорению процессов. Но все равно требуется время. И здесь просветительская работа будет играть главную роль. Не надо всех сразу отправлять к психологам. Нужно мониторить симптомы. Если человек плохо себя чувствует, не может адаптироваться, это еще не повод для лечения.

⸺ Что вы считаете самым большим поражением за время работы? А что наоборот — самым большим достижением?

— Достижение — то, что мне удалось собрать такую команду единомышленников, которая принимает все мои подчас сумасшедшие идеи и имплементирует. Что эти идеи людей увлекают, и мне удается их как-то распространять.

А поражение... Когда мы не можем достучаться до кого-то из пациентов. Такое очень часто случается. Когда не можем оказать качественную помощь, потому что не удается сформировать мнение пациента об этой помощи. Так же трудно бывает преодолеть стигму. Мы постоянно думаем, как найти подходы к человеку. Не говоря уже об обществе.

— Вы говорите о распространении вашего опыта, но, как я вижу, масштабировать его сейчас не удается. Почему, по вашему мнению?

— Нужно финансирование. Любая программа, ее имплементация требует соответствующего финансирования. И модели стационарной помощи, которая сейчас тяжело вкладывается в финансирование пакетов от НСЗУ. Сейчас мы работаем с ними, чтобы просчитать такой тип услуг, который НСЗУ сможет оплачивать. Это — первый аспект.

А второй — в такой работе нужно лидерство человека, который увлечется идеей и будет пробовать ее имплементировать. Не каждый на это способен как ментально, так и по образованию, личностным качествам.

В прошлом году у нас был лишь один двухдневный тренинг по модели. В этом году, в июле, проведем второй, а в августе — третий. На этих тренингах нам очень хорошо удается зажечь людей, заразить идеей. Потому что за час по телефону о ней не рассказать.

Такие двухдневные тренинги как раз и выращивают сообщество, которое будет применять все наши принципы, методы работы.

— Такого опыта, который сейчас приобретают украинцы, наверное, не имела еще ни одна страна. Соответственно, и исследований нет. Какими мы выйдем из этой войны? Как нас изменят все травмы, которым мы сейчас подвергаемся, — разные на разных уровнях и среди разных прослоек общества, но объединенные одним словом — «война». Станем ли более жесткими или наоборот — уязвимыми? По вашему мнению, как это повлияет на нас в целом как нацию, как государство?

⸺ Мы с коллегами постоянно думаем об этом. Есть много надежды. И вместе с тем много моментов, которые эту надежду немного гасят.

Надежда на то, что это не первый травматический опыт, который мы переживаем. Это такой трансгенерационный процесс, который мы уже не раз проходили в сложных ситуациях. И это все-таки уже некоторая устойчивость. Мы воюем за свою землю, за свободу. И мы постоянно чувствуем мировую поддержку. Даже на уровне зарубежных коллег, с которыми сейчас легко договариваемся о сотрудничестве.

Мы многое уже знаем о травме и можем ее преодолевать. Это не 1970-е, когда об этом никто не говорил. Репрессии, войны, Чернобыль — все замалчивалось, травма капсулировалась. Сейчас появилось много специалистов. Мы говорим о наших травмах, люди более открыто это проговаривают. Больше открытости и вообще больше о психическом здоровье, в частности благодаря программе первой леди. Все это — обнадеживающие моменты.

С другой стороны, есть социально-экономические аспекты, которые могут усложнять ситуацию. Когда нет работы или зарплаты. От того, в каком экономическом положении будет находиться страна, будет зависеть многое. Психическое здоровье направления зависит от удовлетворения базовых потребностей.

⸺ Есть мнение, что люди, переживающие сейчас симптомы стресса или преодолевающие ПТСР, будут помнить об этой потребности безопасности и контроля. И она распространится намного дальше личностной жизни — на государство, на то, каким оно должно быть. Таким людям уже никогда не будет все равно, их уровень требований к качеству жизни очень повысится.

— Да, конечно, но здесь тоже есть свои плюсы и минусы. Травматические опыты как будто оголяют людей, снимают с них маски, все. Все проявляется сильнее — и хорошее, и плохое. Поэтому уже будет трудно что-то скрывать в обществе. Более высоким будет чувство справедливости.

Кстати, для ветеранского сообщества это чувство повышенной справедливости очень характерно. А оно у нас будет огромным, и это будет влиять на некоторые процессы.

Но трудно сказать что-то в такие непредсказуемые времена. Многое будет зависеть от того, как и чем закончится война. Будет ли это безоговорочная победа или какое-то замораживание. Это повлияет на нашу способность восстанавливаться и жить качественно.

Иногда я говорю: жаль, что мы живем в такой период. С другой стороны, это честь — жить во времена, когда идет борьба за независимость, достоинство, справедливость, свободу — понятия высшего порядка.