Про невидимі травми, бойову втому і... надію

Напередодні 2024 року штучний інтелект згенерував кадри країни після 2030 року, на яких Україна є технологічно розвиненою державою, а суперлюди з біонічними протезами — на жаль, звична частина нашого майбутнього. Але, крім тіла, важливі ще й психіка і соціальна складова.

«Лісова поляна» ― державний центр психологічної та психіатричної допомоги військовим. З 2018 року реформувати його взялася лікарка-неврологиня Ксенія Возніцина. «Невидимими травмами» вона стала займатися з 2014-го. Тоді вперше лікарі об’єдналися з психологами і почали активно співпрацювати, розуміючи, що проблеми з психічним здоров’ям зачіпатимуть не лише військових, а й їхнє оточення. Певний час такі проблеми зберігатимуться і після війни.

Сьогодні «Лісова поляна» спеціалізується на роботі з людьми, які пережили полон і тортури, й має великий кредит довіри серед військових медиків і керівництва медичних частин. Координаційним штабом із питань поводження з військовополоненими та Міністерством охорони здоров’я визначена основним пунктом допомоги для цивільних із таким досвідом. За п’ять років роботи «Лісова поляна» перетворилася на хаб, де впроваджують нестандартні підходи до лікування психотравми, поєднуючи класичні методи з величезною кількістю додаткових активностей, спрямованих на те, аби максимально повноцінно вплинути і на все тіло людини. Йога, східні практики, акупунктура, біосугестивна і нейрофідбек-терапія, пінг-понг, більярд, шахи, заняття зі стрільби з лука та штурмового альпінізму, арт- і каністерапія — це далеко не повний перелік того, що очікує на пацієнтів у центрі. Крім того, «Лісова поляна» проводить навчання для фахівців, мріючи масштабувати свій досвід.

Про те, як з 2014 року змінилися проблеми, з якими звертаються військовослужбовці, та підходи до їхньої реабілітації; про терапію з допомогою психоделічних речовин, а також про те, якими українці вийдуть із цієї війни, ZN.UA розмовляло з лікаркою-неврологинею, засновницею та директоркою «Центру психічного здоров’я та реабілітації «Лісова поляна», авторкою організаційної моделі зі створення центрів відновлення психічного здоров’я для постраждалих від війни в Україні Ксенією Возніциною.

— Пані Ксеніє, всі говорять про те, що «Лісова поляна» — центр унікальний. Як ви самі означили б, у чому його унікальність?

— Ми працюємо для унікальних людей. Не боїмося застосовувати багато нового, того, що ще не дуже поширене і вважається некласичним лікуванням. Унікальність у тому, що до психотравми, яка виникла внаслідок травматичних подій, ми ставимося, як до особливого набутого стану, який потребує дуже багатовекторного підходу в лікуванні. Тут і наш «Діснейленд», і змагання зі стрільби з луку, що проходять у нашому дворику, як одна зі складових. Але основна, звичайно, — це все-таки робота великої команди психотерапевтів, психологів, психіатрів з психікою. Усе це і є наш заклад, до якого з довірою ставляться наші пацієнти. Довіра і безпека — це база, на яку легше накладати все інше.

— Чи змінились (і як) проблеми, з якими до вас звертаються військовослужбовці з 2014-го і по сьогодні? І як змінилися ваші підходи до реабілітації?

— Знаєте, змінилися. Через інтенсивність та агресивність воєнних дій. У 2014–2015 роках бойові дії були активними, але не такої потужності. Були якісь паузи, періоди затишшя, а потім стан достатньо холодної війни.

Тепер до психологічної травми від важкості війни додається ще людська фізична втома. У світовій літературі це так і називається — «бойова втома», Battle Fatigue. Це коли організм виснажується до такого рівня, що вже важко зрозуміти, що первинне. Організм не справляється. Включається психосоматика.

Друга велика відмінність — додається отримання так званих контузій, хоча це некоректний термін. Правильно — легкі черепно-мозкові травми, струс головного мозку внаслідок вибуху. Ще одне невидиме поранення, яке накладається на тотальне виснаження і на якусь подію, що була психотравмуючою. Сьогодні кількість таких невидимих вибухових травм просто вражає. Інтенсивність, з якою ворог «поливає» нас важкою, високоенергетичною зброєю, є безпрецедентною для воєн XXI сторіччя. Тому часто хлопці і дівчата мають так звану коморбідність, коли є якийсь психологічний аспект, наприклад, втрати близьких, побратимів, і ще три-п'ять епізодів мінно-вибухової хвилі разом. І тут страждають і тіло, і психіка, і соціальна складова. В організмі відбувається такий багатошаровий збій. Відповідно, й лікування буде багатошаровим.

— Психологи розповідали мені про спостереження, що у людей, які не зазнавали тортур і не брали участі у бойових діях, зараз спостерігаються симптоми посттравматичного стресового розладу. Повної клінічної картини немає, а симптоми ПТСР є. Ви з цим погоджуєтеся? Чому так? І що з цим робити?

— Дійсно, діагностувати ПТСР у таких випадках не можна. Щоб не було, знаєте, такої гіпердіагностики. Нам і справжнього такого вистачає. У людини має бути певна група симптомів, щоб виставити цей діагноз. Але якщо є елементи, то працювати з цим все одно треба.

Первинним діагностичним критерієм є наявність події, що загрожувала життю і здоров'ю. Бо розлучення, переїзди тощо не є такою травматичною подією, яка викликатиме ПТСР. Якщо такої події не було, ми вже не можемо говорити про посттравматичний стресовий розлад. Є чимало великих і маленьких травматичних ситуацій.

З іншого боку, всі ми зараз щодня переживаємо багато стресових ситуацій. І навіть ракетну повітряну тривогу вже можна розцінювати як загрозу життю і здоров'ю. Так, сьогодні це тотально все зачіпає.

— Я знаю, що у вас працює програма кураторства, фінансована фондом «Відродження». Розкажіть, будь ласка, про неї. Що це таке і чому важливо?

— Серед усіх інших наших пілотних проєктів від цього ми отримали в закладі просто вау-ефект. Це докорінно змінило якість допомоги в закладі.

Чому цей проєкт з’явився? Бо ми чітко розуміємо природу травми і те, як змінюються стосунки травмованої людини з оточенням. Людина має ознаки уникання, їй хочеться замкнутися і нікуди не ходити. Ознаки когнітивних порушень, пам'яті, концентрації та багато іншого. Вона має певну недовіру до того, що її оточує. Для того щоб людина це переборола, недостатньо тільки лікаря та психотерапевта.

Пацієнти проводять у нас багато часу. І ми ввели в штат п'ятьох клінічних кейс-менеджерів. Розподілили за відділеннями, кожен веде свою групу людей — складних пацієнтів, після полону, з серйозними розладами. Дівчата зустрічають їх уже в приймальному відділенні, проводять оглядову екскурсію закладом. І це зменшує рівень напруги в пацієнта вже при надходженні.

А далі, враховуючи, що у нас величезна кількість активностей, наші менеджери супроводжують пацієнтів, нагадують про заходи, мотивують, коректують лікування. І це дуже спрацьовує — тому, що у дівчат є певний час для того, аби роз’яснити спокійно. Або ж буває так, що треба роз’яснити разів три, а може, п'ять.

Бо зазвичай лікарі і психологи дуже зайняті своєю фаховою роботою. На додатковий супровід їм не вистачає часу. Дівчата ж організовують величезну кількість заходів — і лікувальних, і розважальних, і волонтерських. І головне, вони супроводжують наших пацієнтів до інших клінік, якщо потрібна та чи інша консультація. Кейс-менеджерів «Лісової поляни» знають усі заклади Києва. Вони приходять і все розрулюють.

Бо я пам’ятаю один епізод, коли нашій пацієнтці після полону потрібна була консультація, і вона сказала, що впорається сама. Поїхала на консультацію, але повернулася, так її і не отримавши: забула номер кабінету, де їй було призначено; не знайшла номер телефону лікаря, щоб зателефонувати. І таке може траплятися часто.

Зараз наші пацієнти знають, що є такий 36-й кабінет, в якому їм завжди допоможуть розв’язати всі проблеми.

— Чи є можливість у тих, хто пройшов у вас реабілітацію, отримувати потім дистанційну допомогу?

— Звісно, при такій кількості пацієнтів, яка у нас зараз є, для всіх це неможливо. Але деякі пацієнти просто прикипають. Або більш складні, або ті, з якими виник гарний контракт. І це неможливо відкинути, навіть якщо не вистачає часу. Вони дзвонять увечері, буває, у вихідні. Але це добре. Таким чином вони демонструють, що відчувають певний захист на відстані, якесь безпечне місце, де вони можуть відреагувати, відрефлексувати якусь страшну для них ситуацію, що стається знову і знову. Так, ми пацієнта стабілізували, вивели, але через тиждень він може отримати нову травму. Так трапляється постійно. Тому, так, невелика частина пацієнтів тримаються цього зв'язку, і ми намагаємося підтримувати, бо це дуже цінно, це для них є ресурсом, невидимою зброєю.

— Як вам вдається поєднувати традиційну медицину з голкотерапією, а клінічних психологів із біосугестією?

— Важливо зазначити: все, що ми додатково використовуємо некласичного, все одно прописано в міжнародних клінічних настановах як додаткові методи. Звісно, це не плетіння мандал і не лікування святим духом. Буває, що приходять і такі фахівці. Акупунктура, східні та релаксаційні практики, йога тощо — всі ці речі описані в клінічних протоколах лікування тих чи інших розладів психіки. Вони є не основними, а додатковими, так званими комплементарними. І вони дійсно створюють додатковий ресурс.

Наприклад, раніше я думала: «Ну яка йога тут? З нашими брутальними хлопцями...». А зараз йога серед усіх наших практик за активністю відвідування є однією з найпопулярніших.

У нас є йога, спеціалізована для ветеранів, — легка, без складних шивасан, від американського інституту Enhance Sleep Yoga. Спрямування — на покращення сну.

Є суто дихальна йога, заняття з якої проходять увечері.

Чимало пацієнтів їх відвідують, але найголовніше — вони забирають це з собою.

Дихальні практики, яких навчилися, вони можуть використовувати в умовах служби.

Акупунктура як додатковий метод дуже гарно справляється з больовими синдромами — з головним болем, розладом сну. Тобто в комплексі все це працює дуже круто. Якщо пацієнт довіриться всім цим методам, а не очікуватиме тільки якоїсь ефемерної крапельниці, через три тижні він вийде від нас зовсім іншим.

— Але поруч з цими методами у вас є електрофорез і парафінотерапія. Навіщо?

— Уже давно немає. Всі електричні процедури було знищено як клас ще наприкінці 2022 року. І це була ціла бійка, навіть серед мого медичного персоналу. Це справді недієве. Бо розвиває в людині пасивне прийняття лікування себе, коли вона не бере участі в своєму відновленні. А саме активний вплив людини, коли вона задіяна в процесі, і є доказовим методом. Тепер у цих кабінетах у нас працюють кейс-менеджери. І ми розширили фізичну реабілітацію.

Залишився озокерит. Маємо використати віск, якого залишилося на кілька місяців. Бо списати його в державному закладі непросто. Але медсестра, яка на ньому допрацьовує, вже підготовлена до роботи з американськими кріслами нейростимуляції ShiftWave, що застосовуються для регуляції нервової системи.

— Канадське дослідження 2017 року свідчить, що застосування канабісу для лікування ПТСР допомагає поліпшити багато симптомів, зокрема суїциїдальні думки, гнів і дратівливість, депресію тощо. Серед переліку МОЗ показань для лікування канабісом ПТСР немає. Думки психологів, із якими я спілкувалася, розділились. Хтось вважає, що канабіс тут може бути допоміжним, хтось категорично з цим не погоджується, вважаючи, що тривожності він точно не лікує. Що ви думаєте про це?

— Є не тільки канадське дослідження, а й ізраїльське, австралійське, американське. Тема непроста. Тут багато етичних, медичних і юридичних аспектів. «Лісова поляна» не просто відкрита до всього новітнього й цікавого. На сьогодні ми є головним адвокатом у просуванні психоделічно асистованої терапії. Якщо порівняти з канабісом, — це, скажімо так, важка артилерія. Тобто це наркотичні речовини, які взагалі в нас не дозволені. А ми хочемо, щоб це було в Україні. І все для цього робимо.

Минулого року ми провели величезну конференцію на цю тему, опісля мали чимало перемовин із МОЗ, Верховною Радою, профільним комітетом. Усе це сприяло розробленню окремої постанови Кабміну. Але знов-таки, наголошую, не для вживання й використання, а для проведення досліджень із цими препаратами з групи недозволених.

Це перспектива, й так само, як застосування канабісу, — важливі речі. Тут не можна категорично сказати: ні, ніколи не використовуватимемо. Але не можна й визначити, що це, наприклад, показано практично всім пацієнтам із хронічними захворюваннями.

У важких темах, пов’язаних із наркотичними речовинами, дуже важливо зберігати здоровий глузд і зважувати всі «за» й «проти». І тих, і тих — багато.

МОЗ спиралося на американський протокол Міністерства у справах ветеранів і Міністерства оборони 2017 року, який не радить застосовувати канабіс саме при ПТСР.

Я не готова говорити про всі захворювання. З огляду на мою спеціалізацію — тільки про психотравмуючі події. Канабіс не може бути використаний, наприклад, для лікування ПТСР. Усі дослідження на цю тему свідчать про те, що можуть бути полегшені окремі симптоми. Але всі фахівці, які працюють із травмою, чітко усвідомлюють її природу й природу ПТСР. Що відбувається з організмом, із мозком. Без опрацювання травми — й тут доказовим методом є психотерапія — жоден препарат не допоможе. Ні канабіс, ні психоделіки, ні антидепресанти, які теж є доказовими. Психотерапія є першою лінією допомоги, й це беззаперечно записано в усіх клінічних настановах усіх країн.

Наприклад, наш давній партнер Атлас-інститут для ветеранів і членів їхніх родин застосовує канабіс у лікуванні. Та водночас вони кажуть про те, що досліджень проведено мало й вони є неякісними — з малою вибіркою, до того ж профінансовані виробниками канабісу або фармкомпаніями, до яких самі ветерани не мають довіри.

Найважливішим є те, що не вивчений довгостроковий вплив канабісу — що буде з людиною, якщо вона вживатиме його п’ять-десять років поспіль. Є певні дослідження про те, що довгострокове вживання все ж таки має негативний ефект.

Іще один важливий момент, для України — головний, який треба озвучувати. Економічний стан країни, стан психотерапевтичної допомоги, її якості та обсягів не можна порівнювати з канадським або ізраїльським, де кожен ветеран її отримує й амбулаторно, й стаціонарно, й допомога ця є оплачуваною. Де люди звичні до психотерапії й вона не стигматизується, як у нас. Якщо в Україні, де й без того немає прихильності до доказового лікування того ж ПТСР психотерапією, озвучити та запровадити лікування канабісом, то стигма ще збільшиться. Це важливий чинник.

Далі дуже важливо, що канабіс, на відміну, наприклад, від фармацевтичних препаратів, не має чіткого дозування. Його важко досліджувати, бо в ньому багато компонентів — здається, до сотні різних речовин, які можуть дуже відрізнятися залежно від виробника, конкретної партії, навченості фахівця, який таке лікування рекомендуватиме. Хто визначатиме дозування?

В Ізраїлі канабіс є додатковою терапією. Наприклад, людині, яка вже пройшла два курси класичної психотерапії й не отримала жодного результату, він може бути призначений. Але знов-таки під наглядом психіатра, навченого працювати з такою речовиною.

Я далека від того, що такі призначення може робити сімейний лікар.

Є гарні дослідження стосовно епілепсії, розсіяного склерозу, супроводу хіміотерапії при онкологічних захворюваннях. МОЗ вніс до переліку достатню кількість різних захворювань, зокрема хронічний больовий синдром.

Тобто вони дозволили вживати канабіс усім ветеранам і навіть оплачують це.

Але часом ветерани самі визначають дозування — методом спроб і помилок. Якісні дослідження проводять лише зараз. Уся міжнародна спільнота каже про те, що якісних досліджень, які беззастережно підтверджували б користь канабісу при ПТСР, недостатньо.

Тому я б радила ще вивчати це питання. Бо в реаліях нашої країни це збільшило б ризик нехтування класичним лікуванням.

— Ви згадали про стигму. Інколи, намагаючись допомогти військовослужбовцям, фокусуючись тільки на їхніх проблемах, ми їх, навпаки, стигматизуємо. Як цього уникнути?

— Так, справді. Нині побутує думка, що треба лікувати всіх — класти до якихось реабілітаційних центрів, психіатричних стаціонарів. Звісно, далеко не всім потрібне лікування. Не зважати й казати, що час лікує й усе минеться само собою, — одна крайність. А інша — стверджувати, що всім потрібне лікування. Має бути якась виваженість. Потрібна просвіта. І в родинах, і в громадах.

У 2015–2016 роках ми не мали того, що маємо зараз. Тепер уже можемо бути для когось прикладом, не лише брати все з-за кордону. І в плані освіти й навчання щодо психічного здоров’я, й того, як країна справляється. Це треба визнати. Як і те, що фундаментальні процеси не можна змінити за кілька років. У Великій Британії деінституалізація психіатричних лікарень і впровадження цієї послуги в громадах зайняли 30–40 років.

Звісно, в нас це буде швидше. Криза сприяє прискоренню процесів. Але однаково потрібен час. І тут просвітницька робота відіграватиме головну роль. Не треба всіх одразу відправляти до психологів. Потрібно моніторити симптоми. Якщо людина погано почувається, не може адаптуватися — це ще не привід для лікування.

— Що ви вважаєте найбільшою поразкою за час роботи? А що навпаки — найбільшим досягненням?

— Досягненням — те, що мені вдалося зібрати таку команду однодумців, яка приймає всі мої часом божевільні ідеї й імплементує. Що ці ідеї людей захоплюють, і мені вдається їх якось розповсюджувати.

А поразка... Коли ми не можемо достукатися до когось із пацієнтів. Таке досить часто трапляється. Коли не можемо надати якісну допомогу, бо не вдається сформувати думку пацієнта щодо цієї допомоги. Так само важко буває подолати стигму. Ми постійно думаємо, як знайти підходи до людини. Не кажучи вже про суспільство.

— Ви кажете про розповсюдження вашого досвіду, але, як я бачу, масштабувати його наразі не вдається. Чому, на вашу думку?

— Це ж певне фінансування. Будь-яка програма, її імплементація вимагає відповідного фінансування. Й моделі стаціонарної допомоги, яка зараз важко вкладається у фінансування пакетів від НСЗУ. Нині ми працюємо з ними, щоб прорахувати такий тип послуг, який НСЗУ зможе оплачувати. Це — перший аспект.

А другий — у такій роботі потрібне лідерство людини, яка захопиться ідеєю й пробуватиме її імплементувати. Не кожен на це здатний як ментально, так і за освітою, особистісними якостями.

Минулого року в нас був лише один дводенний тренінг за моделлю. Цього року, в липні, проведемо другий, а в серпні — третій. На цих тренінгах нам дуже добре вдається запалити людей, заразити ідеєю. Бо за годинку по телефону про неї не розповісти.

Такі дводенні тренінги якраз і вирощують спільноту, яка застосовуватиме всі наші принципи, методи роботи.

— Такого досвіду, якого зараз набувають українці, мабуть, не мала ще жодна країна. Відповідно, й досліджень немає. Якими ми вийдемо з цієї війни? Як нас змінять усі травми, яких ми зараз зазнаємо, — різні на різних рівнях і серед різних прошарків, але об’єднані одним словом — «війна». Чи станемо жорсткішими, чи навпаки — вразливішими? На вашу думку, як це вплине на нас загалом як націю, як державу?

— Ми з колегами постійно думаємо про це. Є багато надії. І водночас чимало моментів, які цю надію трохи притлумлюють.

Надія на те, що це — не перший травматичний досвід, який ми переживаємо. Це такий трансгенераційний процес, який ми вже не раз проходили в складних ситуаціях. І це все-таки вже певна стійкість. Ми воюємо за свою землю, за свободу. І ми постійно відчуваємо світову підтримку. Навіть на рівні закордонних колег, із якими зараз легко домовляємося про співпрацю.

Ми багато чого вже знаємо про травму й про те, що можемо її долати. Це не 1970-ті, коли про це ніхто не говорив. Репресії, війни, Чорнобиль — все замовчувалося, травма капсулювалася. Нині з’явилося чимало фахівців. Ми говоримо про наші травми, люди більш відкрито це проговорюють. Більше відкритості й загалом більше про психічне здоров’я, зокрема завдяки програмі першої леді. Все це — обнадійливі моменти.

З іншого боку, є соціально-економічні аспекти, що можуть ускладнювати ситуацію. Коли немає роботи або зарплати. Від того, в якому економічному стані перебуватиме країна, залежатиме чимало. Психічне здоров’я напряму залежить від задоволення базових потреб.

— Є думка, що люди, які зараз переживають симптоми стресу, або ті, хто подолає ПТСР, пам’ятатимуть про цю потребу в безпеці та контролі. Й вона простягатиметься набагато далі особистісного життя — на державу, на те, якою вона має бути. Таким людям вже ніколи не буде однаково, їхній рівень вимог до якості життя дуже підвищиться.

— Так, звісно, але тут теж є свої плюси й мінуси. Травматичні досвіди неначе оголюють людей, знімають із них маски, всі. Все проявляється більше — й хороше, й погане. Тому вже буде важко щось приховувати в суспільстві. Вищим буде відчуття справедливості.

До речі, для ветеранської спільноти це відчуття підвищеної справедливості дуже характерне. А вона в нас буде величезною, й це впливатиме на певні процеси.

Але важко сказати щось у такі непередбачувані часи. Багато залежатиме від того, як і чим закінчиться війна. Чи буде це беззаперечна перемога, чи якесь замороження. Це вплине на нашу здатність відновлюватись і жити якісно.

Іноді я кажу: шкода, що ми живемо в такий період. З іншого боку, це честь — жити в часи, коли йде боротьба за незалежність, гідність, справедливість, свободу — поняття вищого порядку.