Тактична медицина: перезавантаження?

— Ти пам’ятаєш того бійця, котрий на заняттях із такмеду кричав, що сам усе знає ще з Афгану й не треба йому вся ця американська хрінь? Ти ще з ним сварилася про джут Есмарха й налбуфін, яким він вихвалявся? Кремезний такий, сивий.

— Таке не забувається.

— Загинув. Уявляєш? До них міна прилетіла, його трохи зачепило, турнікет наклали ідеально, побігли за ношами. Поки бігали, він собі налбуфіну таки вколов. І ще щось прийняв. Менш як за годину вже був у лікарні. Кінцівка ціла. Все ціле. От тільки з коми не вийшов. Це була одна з найболючіших втрат за ту ротацію. Бо її точно можна було уникнути. Але тоді не було жодного документа, який би це адекватно регулював. Було слово інструктора проти досвіду бійця. А далі — на власний розсуд. Ба більше, протягом кількох місяців інструкторів могло бути декілька. Й відповідно декілька версій, що робити на полі бою.

…В липні цього року Міноборони опублікувало низку важливих наказів. Серед них — №436 «Про затвердження Обсягів надання домедичної допомоги, які надаються під час ведення бойових дій та підготовки сил безпеки і сил оборони за призначенням у тактичних умовах» і №506 «Про затвердження Переліків лікарських засобів та медичних виробів, якими забезпечується особовий склад сил безпеки і сил оборони для надання домедичної допомоги».

Про те, як країна десять років ішла до стандартів надання домедичної допомоги, про створення Школи тактичної медицини й про те, як усе це має вплинути на кількість тих, хто вижив, та якість їхнього життя, ми поговорили з медичним директором курсів із тактичної медицини Всеукраїнської ради реанімації та екстреної медичної допомоги Денисом Сурковим.

— Денисе Миколайовичу, з чого в нашій країні почалася тактична медицина і як вас туди занесло? Була якась точка входу?

— Тактична медицина почалась із нападу на нас Росії. Як мене туди занесло — інша історія.

Влітку 2014-го до лікарні імені Іллі Мечникова вже привозили поранених. І лікар-травматолог розповів мені, що вони, на жаль, роблять ампутації там, де цього можна було б уникнути: «Банальні поверхневі поранення, а вони «есмарха» намотали, кілька годин — і немає кінцівки»... Зараз кажуть, що турнікетний синдром виник із початком повномасштабки. Ні, це було ще 2014-го.

І от привозять чергового пораненого під ампутацію з «Есмархом», а в кишені в нього — нерозкритий ізраїльський бандаж. Чому не скористався? Бо гадки не мав, що це таке. Волонтери подарували, а як користуватися, ніхто не розповів.

Пізніше, в липні 2014-го, коли зняли облогу з Краматорська, на території аеропорту була військова база. Начштабу ДШВ був Кривонос. Здається, ще не генерал. Частина підрозділів, які тримали оборону, були дніпровськими. Волонтери тоді закупили їм велику партію ізраїльських бандажів. Я поїхав до них і за день дав їм якесь розуміння зупинки кровотечі. Щось читав, знайшов протоколи ТССС (Tactical Combat Casualty Care) — як мені це в голові виглядало, так і викладав.

А наприкінці вересня 2014-го мені запропонували поїхати на курс тактичної медицини до Мюнхена, до Військово-медичної академії Бундесверу. Ukrainian American Medical Foundation проплатив кілька місць.

Курс міжнародний, людей багато. Навантаження було таке, що після смуги перешкод ми просто падали. Там я отримав позивний Flying Man.

Іспит. Ми долаємо смугу перешкод, на ній — двометровий щит, а за ним — поранений. Інструктор стає на одне коліно перед щитом і маше мені. Він думав, ми обговоримо ситуацію, оббіжимо щит і надамо допомогу. А я бачу — щит, треба штурмувати. Скочив інструктору на коліно, на голову, шмяк за щит — і до пораненого. Інструктори, які збоку дивилися, сміються — такого ще не бачили. Склав, коротше.

Повернувся я вже з розумінням, що таке ТССС, і почав потроху викладати.

— Де починали?

— Спочатку в Києві. Потім знайшли в Дніпрі величезний бункер на 600 людей. Реальне ядерне бомбосховище, робоче. З вентиляцією, водою, світлом, шість метрів залізобетону над головою. Якби в нас такі зараз будували, ніхто б узагалі не гинув. Викладали ми там переважно для спецпідрозділів — люди не дуже хотіли вчитися.

В грудні 2021 року ми навіть зібралися згортати проєкт — курсантів не було. Але в січні 2022-го в нас уже був перебір людей через загрозу повномасштабної війни. Провести курс у лютому 2022-го ми вже не встигли — він був запланований на 25-е…

— Єдиного стандарту не було. Як усе відбувалось у першу фазу війни? Хто як і де навчився, так далі й робив?

— До затвердження стандартів у ЗСУ був напіврадянський 1-ІС-3. Але, наприклад, Нацгвардія затвердила ТССС ще 2016 року. І вони завжди його викладали.

Загалом під тактичною медициною кожен уявляв щось своє. Було, наприклад «КОЛЕСО», ще якісь власні методики. Головна проблема — якщо немає єдиного стандарту, то немає і єдиних плану та методики навчання.

— В якій точці ми перебуваємо зараз? Що нам дають затверджені обсяги надання допомоги?

— Затверджено чотири рівні домедичної допомоги, які по суті відповідають рівням ТССС. Нарешті ми все це уніфікуємо. Затверджено обсяги, зараз на виході вже стандарти перших трьох рівнів. Вони називаються «домедична допомога» (умовно ASM) і «домедична розширена» (базова — CLS, середня — CMC і розширена — Combat Paramedic).

Парамедиків поки що ніхто не чіпає. Домедична — це теж не зовсім класичний ASM. Аби це ухвалити, треба було до чогось прив’язатися. Тож узяли стандарт, який базувався на STANAG AMedP-8.15. Тому в нас тепер буде трохи мікс.

На рівні БЗВП буде по суті стандарт AC (All Combatants). І всі, хто отримує ВОС-100 (військово-облікова спеціальність «стрілець». — Л.Л.), проходитимуть у межах базової підготовки 16 годин. Я вважаю, що це класно. Зараз є 13 годин, із яких частина — самопідготовка.

Тобто зараз затверджено обсяги надання допомоги, стандарт і типову програму. Залишається тільки додаток для інструкторів. Дають додаткові години в межах БЗВП (базова загально-військова підготовка. — Л.Л.), курс тактичної медицини буде дводенним.

Наступний рівень, CLS, викладатимуть для всіх бойових ВОСів. Думаю, він буде чотириденним (хоча години ще не розписані) й обов’язковим для викладання у військових вишах і на курсах сержантів.

Стандарти для наступних рівнів — майже на виході, останні правки. Маємо дописати типові програми з годинами, розписати виконання навичок і розробити додатки щодо методики викладання. Думаю, до кінця серпня — початку вересня ми з цим упораємося. Сподіваюся, перші три рівні будуть повністю уніфіковані й стандартизовані до кінця цього року. Тобто весь пакет документів буде затверджено наказами. Тоді це вже стане обов’язковим для виконання.

Бо основна проблема була в тому, що людей навчали ТССС, вони приходили в бригади, а начмед їм казав: «З якого дива я маю це виконувати? Де це написано? В мене своє бачення й рекомендації».

— Чимало розмов про те, що, мовляв, протокол ТССС був розроблений за часів Іраку й не дуже добре адаптується до умов нашої війни. Наскільки за цей час протокол змінився?

— Спочатку був ATLS — Advanced Trauma Life Support, ранній госпітальний етап для лікарів. Від нього зробили PHTLS — Pre-Hospital Trauma Life Support для догоспітального етапу цивільного. А ТССС — це PHTLS Military Edition, тобто рівень догоспітальної допомоги, тільки з урахуванням тактики.

На початку розподілу за рівнями не було. Був просто ТССС. І я проходив саме його. Це той рівень, який зараз ми називаємо СМС.

А потім вони зрозуміли, в чому полягає основна відмінність цивільної медицини від тактичної. Остання — це багатоетапність. Тоді американці взяли цей протокол і просто розбили його на етапи, а відповідно й рівні надання допомоги та навчання. Напевно, 2016-го зробили протокол ТССС AC (for All Combatants), від якого ми зараз відштовхуємось. А 2021-го відновили розподіл: All Service Members, Combat Life Savers і Combat Medics. Четвертого рівня ще не було, він з’явився лише минулого року як чернетка, а затверджений був цього року.

Так склалося, що я маю особисті стосунки з головними людьми в комітеті ТССС. Зокрема з Вореном Дорлаком, віцепрезидентом Комітету з травми (American College of Surgeons, Committee on Trauma — всі американські настанови як для догоспітального етапу, так і для лікарів розробляють вони) і з Френком Баттлером, який є автором ТССС.

Коли у нас почалися ці ампутації, я сказав: «Давайте щось робити, бо так не виходить». Переміщення турнікетів було на рівень вище, ніж для всіх бійців.

Перший рівень — це курс для IQ Grade 5, на якому слова «або» та «якщо» в процесі викладання вживати заборонено, тобто не має бути жодних гілок ухвалення рішень. Саме тому вони вчили накладати турнікети високо та щільно. За їхніх умов це було нормою. За 20 років не було жодної ампутації, й вони навіть не думали, що це може статися.

В березні минулого року я зустрічався з Баттлером в Америці, і він дивувався, чому в нас стільки ампутацій. Я пояснив: це — чинник часу, в нас затримки евакуації.

Стосовно цього в серпні минулого року в комітеті ТССС була велика нарада. Вони дозволили на CLS робити й конверсію, й переміщення. А на ASM спільної думки не дійшли, вважаючи, що оскільки це одноденний курс, то навчити якісно неможливо й це може призвести до смертей.

Але ми вирішили це питання на рівні країни. В основу ліг попередній стандарт. Там було переміщення й накладання турнікетів прицільно відразу — тобто на 5–8 сантиметрів вище за поранення. Так даємо і в обсягах.

— Чому це важливо?

— Коли турнікет накладений максимально високо, навіть якщо потім є ампутація, то вона не підлягає протезуванню. А якщо ампутація буде низькою — підлягає, й людина може соціалізуватися. Тому курс для БЗВП ми зробили дводенним і заклали прицільне накладання турнікету та його переміщення.

А вже починаючи з другого рівня CLC є все — й переміщення, й конверсія.

Загалом до нас дуже дослухаються, але для обґрунтування змін у протоколах ми маємо надати реальну статистику, якої в нас немає. Чому? Бо картка ТССС, яка має заповнюватися починаючи з першого рятувальника, вводитиметься лише зараз. Наразі заповнюється форма 100. І вже там, де з’являється медик. Усього, що було до того, на папері не існує. Ніхто не знає, скільки полеглих від чого загинули. Тобто ми знаємо, скільки ампутовано кінцівок від турнікетного синдрому. Але це ті, хто вижив. А скільки загинуло через ненакладений турнікет або накладений неправильно?

Інтернаціональний легіон зробив у себе статистику. Абсолютні дані вони закрили, а відносні прості. 90% загиблих загинули від кровотеч кінцівок, серед них у 90% турнікет був або не накладений, або накладений неправильно.

Тому я вважаю, що ухвалення обсягів — це революція. Нарешті ми системно звернули увагу на домедичний рівень, і є надія, що відтепер матимемо притомну статистику. Американці готові акцептувати ці дані й за потреби змінювати протоколи.

Картка ТССС у нас називатиметься інакше й буде трохи змінена, бо певні речі американці брали під свій травмареєстр. У нас буде інший, зараз ми над цим працюємо. А замість форми 100 буде первинна медична картка, яку зараз розробляє ДОЗ МО.

— Затвердження обсягів тягне за собою зміну стандартів навчання, так само як потягло наповнення аптечок. Вони прописуються й будуть запроваджені в усіх навчальних центрах. Знаю, що паралельно з цими процесами навчальний центр, у якому ви є медичним директором, нарешті отримав офіційний статус Школи тактичної медицини окремою директивою. В чому його унікальність?

— Ми єдині викладаємо всі рівні, включно з інструкторським курсом. Два з половиною роки це була така собі гра «ти знаєш, що я знаю, що ти знаєш». Бо формально нас не існувало. В нас був підписаний меморандум про співпрацю зі 184 начальними центрами, на підставі якого ми викладали. Умовно волонтерська історія, хоча водночас ми були сертифікованим центром на міжнародному рівні з понад 45 тисячами тих, кого навчили. І ми єдині, хто навчає інструкторів.

На останній нараді в Генштабі якраз порушували це питання — скільки інструкторів різного рівня має бути, аби впровадити якісне навчання.

Інструкторів, які б уніфіковано викладали CLC, майже немає. З курсу бойових медиків є фахова підготовка, яку здійснюють 205 навчальних центрів, і є курсова підготовка, якої, крім нас, особливо ніхто не проводить. Точніше, курсова підготовка є в ССО, але це окрема структура.

У нас наразі є формалізована 21-денна програма підготовки інструкторів базового рівня, яку прослухало вже понад 200 людей. Тепер треба буде написати програму підготовки для інструкторів рівнів CLC, СМС. Ми маємо компетенції готувати всі рівні. Просто для цього треба мати ресурси. Треба рахувати, кого й скільки треба. Та це майже неможливо зробити, поки не затверджено погодинні програми.

— А ким навчені інструктори, які зараз викладають у війську?

— Не знаю. Рівень їхньої компетенції різний і ніяк не перевіряється, бо єдиного стандарту не було. Як вони сертифікуються — теж не знаю. Знаю, як це відбувається в нас. Після проходження інструкторського курсу — обов’язкове стажування. Залежно від рівня — від двох до восьми стажувань. Тільки після цього пишемо характеристику на людину й подаємо на рівень інструктора.

Для себе ми умовно вивели формулу: підготовка рівня інструктора АSM — 21 день, рівень CLS (якщо потенційно здатний) — не менш як три місяці постійної роботи, а рівень CMC — від шести до дев’яти місяців.

Зараз школа тактичної медицини переважно займатиметься курсовою підготовкою. Рано чи пізно почнемо проводити фахову підготовку рівня бойового медика й видавати ВОС. Зосередимося саме на системній підготовці інструкторів. Це те, чого сьогодні ніхто, крім нас, не робить.

Але ніхто не може сказати, скільки їх потрібно. Очевидно, що в лавах ЗСУ військовослужбовців, які могли б закрити потребу в інструкторському складі, не вистачає. Але є люди, вже демобілізовані за станом здоров’я. Чи могли б вони бути резервом для інструкторського складу? Так. А взяти їх не можуть, бо виділяють посади тільки під військовослужбовців.

Або, наприклад, є жінки з медичною освітою, які мають дітей до 14-річного віку і працюють у нас на волонтерських засадах. Чи міг би я офіційно залучати їх як інструкторів? Як? Я порушив це питання під час наради в Генштабі, розмовляв із юристом. Юридична можливість є, але військова частина не має графи на такі видатки. Все, глухий кут. Є кошмарний дефіцит інструкторів, є люди, яких можна було б залучати як інструкторів, але я не можу цього зробити.

Зараз ми запускаємо обсяги, програми. А хто виконуватиме? На посади інструкторів призначатимуть за принципом «ти, ти і ти» й формально відзвітуються, що все робиться. Але можете собі уявити, якою буде якість.

— Чи є ризики, що на ваш навчальний центр просто спустять рознарядку видати сертифікати всім, кого туди відрядили на навчання? Бо не є таємницею, що чимало ВОСів отримують саме так — згідно з планом щодо кількості й незважаючи на результати іспитів.

— Ні, в нас не буде. Сертифікат буде чесний. Це одна з умов. У нас має бути найліпша в Україні школа з найвищим рівнем навчання, яке відповідає найкращим стандартам. Наша мета — отримати акредитацію НАТО. Зараз шукаємо мотивованих людей, готових долучитися до команди на умовах мобілізації або переведення з інших частин ЗСУ.

— Тактична медицина зробила величезний крок уперед. Яким ви бачите крок наступний? Крім того, щоб набрати людей. Що ще має статися революційного?

— Навіть якщо ми не отримаємо сертифікації НАТО, я б хотів, аби ми стали тим, що має назву «центр військової майстерності». І щоб мали статус, який дасть нам змогу створювати нові навчальні програми та впроваджувати їх у ЗСУ. Наприклад, у притомному значенні цього слова в Україні немає медичних розвідки та планування. Тому тут точно треба зробити якусь уніфікацію. Бо те, що зараз викладають у військовій медичній академії, — доктрина радянської армії.

В НАТО є такий курс, але ґрунтується він на їхніх структурі та функціоналі. Було б добре, якби зараз до нас приїхали умовні фахівці, які викладають курс медичної розвідки та планування в арміях НАТО. Щоб можна було з ними зробити адаптований курс для України.

— Чому це важливо?

— Наприклад, зараз штабна структура в Україні відповідає структурі НАТО, тобто до рівня корпусів це так звана S-структура. Вона має дев’ять груп, із них одна, наприклад, група S4 — логістики. А тепер стежимо за руками. В такій групі в усіх країнах НАТО є медичний планувальник або медичний логіст. В Україні такої людини немає. У нас цим мають займатися начмеди. Але це не їхня робота.

Основна проблема з евакуацією в Україні зараз — це час. Я всіх питаю: чи є у вас у групі S4 медичний планувальник? Хочете, ми зараз із вами заб’ємося, що принаймні в один бік медичний транспорт у вас іде порожнім? А чи розумієте ви, що немедичний транспорт теж іде порожнім принаймні в один бік? А якщо у вас у групі логістики буде людина з медичного підрозділу, яка робитиме так, щоб транспорт не ходив порожнім, наскільки в середньому зменшиться час евакуації? Вважатимемо, що вдвічі. Простим організаційним рішенням.

Тому щодо революційності та перспективи — треба ввести посаду медичного логіста в групі логістики S4 і запустити для всіх начмедів підготовку з медичної розвідки та планування НАТО. Оце була б реальна революція.