Тактическая медицина: перезагрузка?

— Ты помнишь того бойца, который на занятиях по такмеду кричал, что сам все знает еще с Афгана и не нужна ему вся эта американская хрень? Ты еще с ним ссорилась о джуте Эсмарха и налбуфине, которым он хвастался? Коренастый такой, седой.

— Такое не забывается.

— Погиб. Представляешь? К ним мина прилетела, его немного зацепило, турникет наложили идеально, побежали за носилками. Пока бегали, он себе налбуфин таки вколол. И еще что-то принял. Меньше чем через час уже был в больнице. Конечность целая. Все целое. Вот только из комы не вышел. Это была одна из самых болезненных потерь за ту ротацию. Потому что ее точно можно было избежать. Но тогда не было никакого документа, который бы это адекватно регулировал. Было слово инструктора против опыта бойца. А дальше — на свое усмотрение. Более того, в течение нескольких месяцев инструкторов могло быть несколько. И соответственно несколько версий, что делать на поле боя.

…В июле этого года Минобороны опубликовало ряд важных приказов. Среди них — №436 «Об утверждении Объемов оказания домедицинской помощи, которые предоставляются во время ведения боевых действий и подготовки сил безопасности и сил обороны по назначению в тактических условиях» и №506 «Об утверждении Перечней лечебных средств и медицинских изделий, которыми обеспечивается личный состав сил безопасности и сил обороны для оказания домедицинской помощи».

О том, как страна десять лет шла к стандартам оказания домедицинской помощи, о создании Школы тактической медицины и о том, как все это должно повлиять на количество выживших и качество их жизни, мы поговорили с медицинским директором курсов по тактической медицине Всеукраинского совета реанимации и экстренной медпомощи Денисом Сурковым.

— Денис Николаевич, с чего в нашей стране началась тактическая медицина и как вас туда занесло? Была какая-то точка входа?

— Тактическая медицина началась с нападения на нас России. Как меня туда занесло — другая история.

Летом 2014-го в больницу имени Ильи Мечникова уже привозили раненых. И врач-травматолог рассказал мне, что они, к сожалению, делают ампутацию там, где этого можно было бы избежать: «Банальные поверхностные ранения, а они «эсмарха» намотали, несколько часов… и нет конечности». Сейчас говорят, что турникетный синдром появился с началом полномасштабки. Нет, это было еще в 2014-м.

И вот привозят очередного раненого под ампутацию с «эсмархом», а в кармане у него нераскрытый израильский бандаж. Почему не воспользовался? Потому что понятия не имел, что это такое. Волонтеры подарили, а как пользоваться, никто не рассказал.

Позднее, в июле 2014-го, когда сняли осаду с Краматорска, на территории аэропорта была военная база. Начштаба ДШВ был Кривонос. Кажется, еще не генерал. Часть подразделений, которые держали оборону, были днепровскими. Волонтеры тогда закупили им большую партию израильских бандажей. Я поехал к ним и за день дал им какое-то понимание, как остановить кровотечение. Что-то читал, нашел протоколы ТССС (Tactical Combat Casualty Care) — как я себе в голове представлял, так и излагал.

А в конце сентября 2014-го мне предложили поехать на курс тактической медицины в Мюнхен, в Военно-медицинскую академию Бундесвера. Ukrainian American Medical Foundation проплатил несколько мест.

Курс международный, людей много. Нагрузка была такая, что после полосы препятствий мы просто падали. Там я получил позывной Flying Man.

Экзамен. Мы преодолеваем полосу препятствий, на ней — двухметровый щит, а за ним — раненый. Инструктор становится на одно колено перед щитом и машет мне. Он думал, мы обсудим ситуацию, оббежим щит и окажем помощь. А я вижу — щит, надо штурмовать. Прыгнул инструктору на колено, на голову, шмяк за щит… и к раненому. Инструкторы, которые со стороны смотрели, смеются — такого еще не видели. Сдал, короче.

Вернулся я уже с пониманием, что такое ТССС, и начал понемногу преподавать.

— Где начинали?

— Сначала в Киеве. Потом нашли в Днепре огромный бункер на 600 человек. Реальное ядерное бомбоубежище, рабочее. С вентиляцией, водой, светом, шесть метров железобетона над головой. Если бы у нас такие сейчас строили, никто бы вообще не погибал. Преподавали мы там преимущественно для спецподразделений — люди не очень хотели учиться.

В декабре 2021 года мы даже собрались сворачивать проект — курсантов не было. Но в январе 2022-го у нас уже был перебор людей из-за угрозы полномасштабной войны. Провести курс в феврале 2022-го мы уже не успели — он был запланирован на 25-е.

— Единого стандарта не было. Как все происходило в первую фазу войны? Кто, как и где научился, так дальше и делал?

— До утверждения стандартов в ВСУ был полусоветский ИС-3. Но, например, Нацгвардия утвердила ТССС еще в 2016 году. И они всегда его преподавали.

Вообще под тактической медициной каждый представлял что-то свое. Было, например «КОЛЕСО», еще какие-то свои методики. Главная проблема — если нет единого стандарта, то нет и единых плана и методики обучения.

— В какой точке мы находимся сейчас? Что нам дают утвержденные объемы оказания помощи?

— Утверждены четыре уровня домедицинской помощи, которые по сути отвечают уровням ТССС. Наконец мы все это унифицируем. Утверждены объемы, сейчас на выходе уже стандарты первых трех уровней. Они называются «домедицинская помощь» (условно ASM) и «домедицинская расширенная» (базовая — CLS, средняя — CMC и расширенная — Combat Paramedic).

Парамедиков пока никто не трогает. Домедицинская — это тоже не совсем классический ASM. Чтобы это принять, надо было к чему-то привязаться. Так что взяли стандарт, который базировался на STANAG Amedp-8.15. Поэтому у нас теперь будет некий микс.

На уровне БОВП (базовой общевойсковой подготовки. — Л.Л.) будет по сути стандарт AC (All Combatants). И все, кто получает ВУС-100 (военно-учетную специальность «стрелок». — Л.Л.), будут проходить в рамках базовой подготовки 16 часов. Я считаю, что это классно. Сейчас есть 13 часов, из которых часть — самоподготовка.

То есть сейчас утверждены объемы оказания помощи, стандарт и типовая программа. Остается только приложение для инструкторов. Дают дополнительные часы в рамках БОВП, курс тактической медицины будет двухдневным.

Следующий уровень, CLS, будут преподавать для всех боевых ВУСов. Думаю, он будет четырехдневным (хотя часы еще не расписали) и обязательным для преподавания в военных вузах и на курсах сержантов.

Стандарты для следующих уровней почти на выходе, делаем последние правки. Мы должны дописать типовые программы по часами, расписать выполнение навыков и разработать приложения по методике преподавания. Думаю, до конца августа — начала сентября мы с этим справимся. Надеюсь, первые три уровня будут полностью унифицированы и стандартизированы до конца этого года. То есть весь пакет документов будет утвержден приказами. Тогда это уже станет обязательным для выполнения.

Потому что основная проблема была в том, что людей учили ТССС, они приходили в бригады, а начмед им говорил: «С какой стати я должен это выполнять? Где это написано? У меня свое видение и рекомендации».

— Много разговоров о том, что, дескать, протокол ТССС был разработан во времена Ирака и не очень хорошо адаптируется к условиям нашей войны. Насколько за это время протокол изменился?

— Сначала был ATLS — Advanced Trauma Life Support, ранний госпитальный этап для врачей. От него сделали PHTLS — Pre-Hospital Trauma Life Support для догоспитального этапа гражданского. А ТССС — это PHTLS Military Edition, то есть уровень догоспитальной помощи, только с учетом тактики.

Вначале распределения по уровням не было. Был просто ТССС. И я проходил именно его. Это уровень, который сейчас мы называем СМС.

А потом они поняли, в чем заключается основное отличие гражданской медицины от тактической. Последняя многоэтапна. Тогда американцы взяли этот протокол и просто разбили его на этапы, а соответственно и уровни оказания помощи и обучения. Наверное, в 2016-м сделали протокол ТССС AC (for All Combatants), от которого мы сейчас отталкиваемся. А в 2021-м восстановили распределение: All Service Members, Combat Life Savers и Combat Medics. Четвертого уровня еще не было, он появился только в прошлом году как черновик, а утвержден был в этом году.

Так сложилось, что у меня личные отношения с главными людьми в комитете ТССС. В частности с Уорреном Дорлаком, вице-президентом Комитета по травме (American College of Surgeons, Committee on Trauma — все американские установки как для догоспитального этапа, так и для врачей разрабатывают они) и с Фрэнком Батлером — автором ТССС.

Когда у нас начались эти ампутации, я сказал: «Давайте что-то делать, потому что так не получается». Перемещение турникетов было на уровень выше, чем для всех бойцов.

Первый уровень — это курс для IQ Grade 5, на котором слова «или» и «если» в процессе преподавания употреблять запрещено, то есть не должно быть никаких ветвей принятия решений. Именно поэтому они учили накладывать турникеты высоко и плотно. При их условиях это было нормой. За 20 лет не было никакой ампутации, и они даже не думали, что это может произойти.

В марте прошлого года я встречался с Батлером в Америке, и он удивлялся, почему у нас столько ампутаций. Я объяснил: это — фактор времени, у нас задержки с эвакуацией.

По этому поводу в августе прошлого года в комитете ТССС было большое совещание. Они позволили на CLS делать и конверсию, и перемещение. А на ASM к общему мнению не пришли, считая, что поскольку это однодневный курс, то научить качественно невозможно и это может привести к смертям.

Но мы решили этот вопрос на уровне страны. В основу лег предыдущий стандарт. Там было перемещение и накладывание турникетов прицельно сразу — то есть на 5−8 сантиметров выше ранения. Так даем и в объемах.

— Почему это важно?

— Когда турникет наложен максимально высоко, даже если потом есть ампутация, то она не подлежит протезированию. А если ампутация будет низкой, то подлежит, и человек может социализироваться. Поэому курс для БОВП мы сделали двухдневным и заложили прицельное накладывание турникета и его перемещение.

А уже начиная со второго уровня CLC есть все — и перемещение, и конверсия.

Вообще к нам прислушиваются, но для обоснования изменений в протоколах мы должны подать реальную статистику, которой у нас нет. Почему? Потому что карточку ТССС, которую должны заполнять, начиная с первого спасателя, будут вводить только теперь. Сейчас заполняют форму 100. И уже там, где появляется медик. Всего, что было до этого, на бумаге нет. Никто не знает, сколько павших и от чего они погибли. То есть мы знаем, сколько ампутировано конечностей от турникетного синдрома. Но это те, кто выжил. А сколько погибло из-за неналоженного турникета или наложенного неправильно?

Интернациональный легион сделал у себя статистику. Абсолютные данные они закрыли, а относительные просты. 90% погибших умерли от кровотечения конечностей, среди них у 90% турникет был или не наложен, или наложен неправильно.

Поэтому я считаю, что принятие объемов — это революция. Наконец мы системно обратили внимание на домедицинский уровень, и есть надежда, что отныне будем иметь нормальную статистику. Американцы готовы акцептировать эти данные и при необходимости менять протоколы.

Карточка ТССС у нас будет называться иначе и будет немного изменена, потому что некоторые вещи американцы брали под свой травмреестр. У нас будет другой, сейчас мы над этим работаем. А вместо формы 100 будет первичная медицинская карточка, которую сейчас разрабатывает ДОЗ МО.

— Утверждение объемов тянет за собой изменение стандартов обучения, равно как потащило наполнение аптечек. Они прописываются и будут внедрены во всех учебных центрах. Знаю, что параллельно с этими процессами учебный центр, в котором вы являетесь медицинским директором, наконец получил официальный статус Школы тактической медицины отдельной директивой. В чем его уникальность?

— Мы единственные преподаем все уровни, включая инструкторский курс. Два с половиной года это была этакая игра «ты знаешь, что я знаю, что ты знаешь». Потому что формально мы не существовали. У нас был подписан меморандум о сотрудничестве с 184 начальными центрами, на основании которого мы преподавали. Условно волонтерская история, хотя вместе с тем мы были сертифицированным центром на международном уровне с более чем 45 тысячами тех, кого научили. И мы единственные учим инструкторов.

На последнем совещании в Генштабе как раз поднимали этот вопрос — сколько инструкторов разного уровня должно быть, чтобы внедрить качественное обучение.

Инструкторов, которые бы унифицированно преподавали CLC, почти нет. По курсу боевых медиков есть профессиональная подготовка, которую проводят 205 учебных центров, и есть курсовая подготовка, которую, кроме нас, особенно никто не проводит. Точнее, курсовая подготовка есть в ССО, но это отдельная структура.

У нас сейчас есть формализованная 21-дневная программа подготовки инструкторов базового уровня, которую прослушало уже более 200 человек. Теперь надо будет написать программу подготовки для инструкторов уровней CLC, СМС. У нас есть компетенции готовить все уровни. Просто для этого нужны ресурсы. Надо считать, кого и сколько надо. Но это почти невозможно сделать, пока не утверждены почасовые программы.

— А кто научил инструкторов, которые сейчас преподают в армии?

— Не знаю. Уровень их компетенции разный, и его никак не проверяют, потому что единого стандарта не было. Как их сертифицируют, тоже не знаю. Знаю, как это происходит у нас. После прохождения инструкторского курса есть обязательные стажировки. В зависимости от уровня — от двух до восьми стажировок. Только после этого пишем характеристику на человека и подаем на уровень инструктора.

Для себя мы условно вывели формулу: подготовка уровня инструктора АSM — 21 день, уровень CLS (если потенциально способный) — не менее трех месяцев постоянной работы, а уровень CMC — от шести до девяти месяцев.

Сейчас школа тактической медицины преимущественно будет заниматься курсовой подготовкой. Рано или поздно начнем проводить профессиональную подготовку уровня боевого медика и выдавать ВУС. Сосредоточимся именно на системной подготовке инструкторов. Это то, чего сегодня никто, кроме нас, не делает.

Но никто не может сказать, сколько их нужно. Очевидно, что в рядах ВСУ военнослужащих, которые могли бы закрыть потребность в инструкторском составе, не хватает. Но есть люди, уже демобилизованные по состоянию здоровья. Не могли бы они быть резервом для инструкторского состава? Да. А взять их не могут, потому что выделяют должности только под военнослужащих.

Или, например, есть женщины с медицинским образованием, у которых дети до 14-летнего возраста, они работают у нас на волонтерских началах. Не мог бы я официально привлекать их как инструкторов? Как? Я поднял этот вопрос во время совещания в Генштабе, разговаривал с юристом. Юридическая возможность есть, но у военной части нет графы на такие расходы. Все, тупик. Есть кошмарный дефицит инструкторов, есть люди, которых можно было бы привлекать как инструкторов, но я не могу этого сделать.

Сейчас мы запускаем объемы, программы. А кто будет выполнять? На должности инструкторов будут назначать по принципу «ты, ты и ты» и формально отчитаются, что все делается. Но можете себе представить, каким будет качество.

— Есть ли риск, что на ваш учебный центр просто спустят разнарядку выдать сертификаты всем, кого туда прикомандировали на обучение? Потому что не секрет, что много ВУСов получают именно так — согласно плану по количеству и несмотря на результаты экзаменов.

— Нет, у нас не будет. Сертификат будет честный. Это одно из условий. У нас должна быть лучшая в Украине школа с наивысшим уровнем обучения, который отвечает самым лучшим стандартам. Наша цель — получить аккредитацию НАТО. Сейчас ищем мотивированных людей, готовых приобщиться к команде на условиях мобилизации или перевода из других частей ВСУ. 

— Тактическая медицина сделала огромный шаг вперед. Каким вы видите следующий шаг? Кроме того, чтобы набрать людей. Что еще должно произойти революционного?

— Даже если мы не получим сертификации НАТО, я бы хотел, чтобы мы стали тем, что называется «центр военного мастерства». И чтобы у нас был статус, который нам позволит создавать новые учебные программы и внедрять их в ВСУ. Например, в нормальном значении этого слова в Украине нет медицинских исследований и планирования. Поэтому здесь точно надо сделать какую-то унификацию. Потому что то, что сейчас преподают в военной медицинской академии, — это доктрина советской армии.

В НАТО есть такой курс, но основывается он на их структуре и функционале. Было бы хорошо, если бы сейчас к нам приехали условные специалисты, которые преподают курс медицинских исследований и планирования в армиях НАТО. Чтобы можно было с ними сделать адаптированный курс для Украины.

— Почему это важно?

— Например, сейчас штабная структура в Украине отвечает структуре НАТО, то есть до уровня корпусов это так называемая S-структура. Она имеет девять групп, из них одна, например, группа S4 — логистики. А теперь следим за руками. В такой группе во всех странах НАТО есть медицинский планировщик или медицинский логист. В Украине такого человека нет. У нас этим должны заниматься начмеды. Но это не их работа.

Основная проблема с эвакуацией в Украине сейчас — это время. Я всех спрашиваю: есть ли у вас в группе S4 медицинский планировщик? Хотите, поспорим, что по крайней мере в одну сторону медицинский транспорт у вас идет пустым? А понимаете ли вы, что немедицинский транспорт тоже идет пустым по крайней мере в одну сторону? А если у вас в группе логистики будет человек из медицинского подразделения, который будет делать так, чтобы транспорт не ходил пустым, насколько в среднем уменьшится время эвакуации? Будем считать, что вдвое. Простым организационным решением.

Поэтому что касается революционности и перспективы, то надо ввести должность медицинского логиста в группе логистики S4 и запустить для всех начмедов подготовку по медицинским исследованиям и планированию НАТО. Это была бы реальная революция.