Опіоїдна криза. Одним з найбільш популярних в Україні став доступний препарат для знеболювання, який робить людей наркозалежними

У 2023 році “Налбуфін” — ліки, які використовують для знеболення, опинився на пʼятому місці за обсягами аптечних продажів в Україні. Цей лікарський засіб належить до категорії “Анальгетики. Опіоїди. Похідні морфіну”. Популярним за решту опіоїдних знеболювальних він став тому, що на відміну від них, “Налбуфін” виписують за звичайним рецептом — він не є у переліку ліків, обіг яких суворо контролюється. Крім цього, до 2017-го шприцами з цим препаратом укомплектовували й індивідуальні військові аптечки, зазначає СУСПІЛЬНЕ у своєму розслідуванні.

Є дослідження, які показують, що “Налбуфін” має низький потенціал до спричинення наркотичної залежності. Є дослідження, які доводять, що його вживання, як і будь-якого іншого опіату, може призводити до залежності. Про це також кажуть і лікарі, з якими поговорило Суспільне під час написання матеріалу. Схожа історія була у США, коли у вільному продажу зʼявився інший “безпечний опіоїд” — оксиконтин. Його неконтрольований обіг призвів до опіоїдної кризи, яка досі вбиває понад 64 тисяч американців щороку.

Чи може така ж криза очікувати Україну через “Налбуфін”? Аби це зʼясувати Суспільне поспілкувалося з анестезіологами, наркологами, бойовими медиками, психологами та людьми, що мають залежність від “Налбуфіну”. Журналісти також звернулися до Міністерства охорони здоровʼя, Національної служби здоровʼя, Міністерства оборони та Командування медичних сил із запитаннями про обіг “Налбуфіну”.

Ми публікуємо цей матеріал, оскільки ситуація з цим препаратом має спільні риси з американською опіоїдною кризою. Крім того, частина пацієнтів з хронічним болем через прийом “Налбуфіну” вже не можуть відрізнити, коли дійсно болить, а коли починається ломка, тобто мають симптоми наркотичної залежності.

— Ключ до всього його доступність, — говорить анестезіолог, військовий лікар та популяризатор медицини Андрій Семʼянків. — Яка не зрозуміло чому існує.

“Я — наркоман у 57 років”

У наркологічне відділення однієї зі столичних лікарень Сергія (імʼя змінене — ред) привезла дочка. Йому 57 років, він жив у невеликому селі в Харківській області, працював на тракторі. У відділення потрапив з передозуванням “Налбуфіном”.

— Мені зробили операцію на хребті, — розповідає Сергій. — У мене вставлене залізо в ногу, щоб я міг ходити. Пройду метрів чотириста-пʼятсот і тоді все, треба трішки прилягти. Плюс у мене є генетичні проблеми з підшлунковою. Після різкого болю в ній я звернувся до сімейного лікаря. Вона сказала, з доступних ліків є тільки “Налбуфін”. Інші знеболювальні, типу трамадолу, вона не може виписати, бо це наркотичне. Мені дали рецепт. Я прийшов в аптеку. “Налбуфін” стояв у вітрині. Ніде не було написано, що це опіат. Я це вже прочитав в інструкції.

Відтоді Сергій робив уколи “Налбуфіну”, коли відчував приступи болю. З кожним уколом майже одразу потребував наступного, оскільки одна ампула вже не знеболювала, як раніше.

— Залежність я зрозумів, коли якось вночі мене почало крутити, — говорить чоловік. — Я вколов “Налбуфін”, ліг спати і вранці як нічого не бувало. Це вже було дозування вдвічі більше, ніж коли я почав його колоти. А потім вночі знову болить. Ногу тягнуло так, що ледь не плакав.

Сергій приїхав у Київ пройти МРТ спини і проконсультуватися з лікарем. Жив у дочки. Родина знала, що Сергій приймає ліки проти болю, але оскільки дочка має фармацевтичну освіту, однієї ночі змогла розпізнати ломку.

— В Києві мене знову схопив біль. Колю раз — не допомагає, колю другий — не допомагає. Хотів колоти втретє, але дочка пояснила, що це вже не біль, а ломка і мене треба везти в диспансер. Памʼятаю, вона казала: “Тато потерпи”. Уже в наркології лікар щось питав, а я не міг внятно відповісти. Свідомість була сплутана, біль не вщухав.

Зараз Сергій лікується у наркологічному відділенні. Каже, ніколи не зловживав алкоголем і тим більш не мав справ з наркотиками. На підтвердження закочує рукава і показує вени без слідів голок, як це буває у тих, хто тривалий час вживає інʼєкційні наркотики. “Налбуфін” він колов внутрішньом’язово, як це зазвичай показано для ліків.

— Уже всі знають, що я — наркоман у 57 років, — говорить. — Але мене це вже не бʼє. Бʼє те, що я хочу злізти з цього. Хронічний біль буде все життя, але це не означає, що все життя маю бути наркоманом.

Лікар Сергія, кандидат психологічних наук, психіатр-нарколог Андрій Корець підтвердив, що чоловік не сам вирішив купувати “Налбуфін” — ліки йому виписав сімейний лікар. Корець каже, зазвичай люди саме так і дізнаються про цей препарат. Його або виписують, наприклад, у післяопераційному періоді, або люди про нього дізнаються від інших пацієнтів, яким “Налбуфін” “допоміг”.

Першу тезу підтверджує і динаміка зростання виписаних електронних рецептів на “Налбуфін” за даними Національної служби здоровʼя. Якщо у 2023 році йшлося про трохи більше трьох тисяч рецептів, то вже у листопаді 2024-го їх виписали понад сім тисяч за рік, який ще не закінчився.

— Зараз виписати рецепт на “Налбуфін” — чиста формальність Так було і з трамадолом, — говорить Корець. — Наприкінці 1990-х люди запивали ці таблетки прямо в аптеці. Коли вже побачили, що майже половина старшокласників сиділа на ньому, трамадол внесли до “червоного рецепта”, тобто зменшили доступність.

До слова, кількість виписаних рецептів на інші наркотичні знеболювальні, наприклад, фентаніл, морфін, трамадол, також зростає. Це повʼязано з тим, що лікарі у принципі частіше стали виписувати електронні рецепти на будь-які препарати. Однак на відміну від решти опіатів, “Налбуфін” продається за звичайним рецептом, а не за “червоним”.

Слабке знеболювальне

“Налбуфін” — не перший опіоїд, який позиціонували, як ліки проти болю, що мають низький потенціал викликати залежність. На початку 1990-х у США фармацевтична компанія Purdue Pharma так просувала препарат “Оксиконтин”. Вони стверджували, що стандартної дози вистачає на 12 годин знеболення. Однак це було не так.

Знеболювальний ефект “Оксиконтину” закінчувався раніше, пацієнти відчували синдром відміни, тобто ломку. Далі — або йшли за новим рецептом з вищим дозуванням, або пили більше таблеток. Подібним чином працює і “Налбуфін”. Частина досліджень показує, що це — слабке знеболювальне, тривалість його дії коротша, ніж наприклад у фентанілу чи морфіну, тобто його треба вводити частіше. Але якщо кількість “Налбуфіну” в крові зростає, з часом відчуття болю без нього тільки посилюється.

— Люди починають з одного “кубика”, та можуть розігнатися до десяти “кубів”, — пояснює Андрій Корець. — Більша доза — більше потім ламає. Коли самостійно знижуєш дозування, порушується сон. На фоні цього виникає рецидив. Замкнене коло.

Науково-популярне медіа “Куншт” пише, що у Південній Кореї “Налбуфін” внесли до списку контрольованих речовин після того, як кількість випадків залежностей від цих ліків у 2001 році збільшилася у понад десять разів. У 2000-му Ірландський психологічний журнал опублікував результати дослідження використання “Налбуфіну” серед спортсменів-бодибілдерів — усі учасники відповідали критеріям залежності від опіоїдів. У США “Налбуфін” контролюється в обігу.

З 2024 року в Україні за моніторинг зловживання алкоголем та наркотиками відповідає Центр громадського здоровʼя МОЗ. Розбудова системи моніторингу — це частина міжнародних зобовʼязань України в межах Євроінтеграції. Як пояснює начальниця відділу управління та протидії вірусним гепатитам та опіоїдної залежності ЦГЗ Ірина Іванчук, раніше традиційно такий моніторинг проводили для розуміння ситуації зі вживанням речовин, що перебувають у нелегальному обігу. Проте ЦГЗ обговорює можливість робити моніторинг зловживання і лікарськими засобами, зокрема тими, що мають високий потенціал до формування залежності.

— Оскільки всі наркотичні засоби з 2023 року видаються за електронними рецептами, ми можемо бачити всю інформацію про них в єдиній системі і попередити низку зловживань, — говорить Іванчук. — Однак “Налбуфін” не виписується по “червоному рецепту”, тому навіть не бачимо його в системі. Проте, окрім статистичних даних, ми збираємо думки лікарів, переважно наркологів і психіатрів, та пацієнтських спільнот і попередньо оцінюємо, що відбувається в полях. Зокрема цього року, отримували інформацію від наркологічних закладів, що до них поступають пацієнти, які мають залежність від “Налбуфіну”. Без досліджень і оцінок складно зрозуміти, хто найчастіше є його споживачем. Часто “Налбуфіном” зловживають люди, які не мали попереднього досвіду з психоактивними речовинами. За думкою експертів і враховуючи поточну ситуацію, звісно, чуємо про зловживання саме серед військових.

“Все моє життя крутилося довкола аптеки”

У 2015 році шприц з “Налбуфіном” у військових в аптечці був завжди. Про це говорить Ігор, який на той час служив в одній з бригад, що воювали поблизу Попасної. Використання “Налбуфіну” з аптечки контролювалося медичною частиною — вони всі випадки записували у журнал.

— Якось на позиції був сильний удар і мене, здається, контузило, — пригадує Ігор. — Я лежав, у мене жахливо боліла голова і побратим сказав, що в аптечці є ліки. Мені поставили укол, головний біль зник. На другий день прокинувся з сухістю в роті, але в принципі це все.

Ігор почав колоти “Налбуфін” регулярно. Через тиждень ліки закінчилися і йому стало знову погано. Каже, нічого не хотів робити — ні їсти, ні пити, ні курити, не кажучи вже про службу. Він став трохи більше цікавитися тим, що саме собі вколював. Побратим пояснив.

— Раз на тиждень ми виїжджали в місто і я в аптеці купував пачку. Думав, в будь-який момент зістрибну. Я не придавав значення, що це прям залежність, бо я ж не чіпав вени, не купував наркотики на вулиці. Але коли ротація закінчилася і я приїхав додому, стало погано. Все починалося з однієї ампулки. А закінчилося до півтори пачки на день. Все життя почало крутитися довкола аптек.

Поки в Ігоря була робота, а поруч — аптека, все, на його думку, було гаразд. Але дозування збільшувалося, грошей стало бракувати. Ігор почав красти. Спершу були дрібні крадіжки на роботі. Потім він крав і продавав телефони. Але грошей все ще бракувало. Ігор працював кухарем, одна зміна тривала 13-14 годин. Якщо не заходив в аптеку вранці, на роботу вже не їхав.

— На той час мій товариш був на програмі замісної підтримуючої терапії (ЗПТ, один з методів лікування залежностей, повʼязаних з вживанням опіоїдних наркотиків — ред) і купував по цій програмі метадон. Він дав мені таблетку. Мене відпустило. Я став купувати метадон, бо він дешевший за “Налбуфін”. У мене налагодилась робота. Але на мені вже висіли три справи за крадіжки, які в загальному дали два роки тюрми.

Коли Ігор вийшов на свободу, вже тривало повномасштабне вторгнення. Оскільки він мав військовий досвід, пішов до військкомату. Потрапив у морську піхоту.

— В тюрмі, і поки служив, я не вживав. Але якось, після важкого штурму, нам дали вихідні. Я зайшов в аптеку купити якісь ліки й хлопець перед мною брав “Налбуфін”. Мене наче заклинило. Я взяв ампулу. Зробив укол. Знову згадав це відчуття. Згодом знову сів на “Налбуфін”.

Служба Ігоря закінчилася тим, що він захворів на менінгіт і потрапив в госпіталь. Навіть туди замовляв доставку “Налбуфіна” курʼєром. Інʼєкції робив в туалеті. Вдень йшло по 2-3 ампули.

Після лікарні Ігор списався з армії. Повернувся додому, звернувся до лікаря і його взяли в програму ЗПТ.

— Вранці прокидаюся, пʼю таблетку і маю новий день. Таблетки отримую за рецептом по “червоному бланку”. Не хочу себе обманювати та казати, що можу кинути наркотики. Я просто налагодив систему, не краду, не лажу по аптеках, веду сімейне життя.

З поля бою — у тил

У 2014 році “Налбуфін” офіційно входив до складу військових аптечок. З 2017-го його з них прибрали, за деякими винятками.

— Донедавна він був в аптечках Нацгвардії та ДПСУ, оскільки ці підрозділи не входять до складу Збройних сил і користуються іншими наказами про склад аптечок, — розповідає інструкторка та бойова медикиня Марія Назарова. — Минулого року виходив наказ, за яким його мали замінити іншим знеболювальним, але поки аптечок з новими ліками я не бачила (для ЗСУ МОЗ замінило “Налбуфін” на більш безпечний пілпак без наркотичних ліків ще у 2017 році, а у 2023-му в аптечках військових прибрали один з антибіотиків та замінили його іншим — ред). Здебільшого в армії цього стає все менше на догоспітальному етапі. Тобто такого, як було у 2014-2015 роках, коли поранених привозили з кількома дозами “Налбуфіну” масово вже немає.

“Налбуфін” прибрали з військових аптечок ще й тому, що його неможливо поєднувати з іншими опіатними знеболювальними. Тобто, якщо пораненому кололи “Налбуфін” під час евакуації з поля бою, швидко провести хірургічне втручання йому було неможливо, оскільки через “Налбуфін” інші типові знеболювальні його вже не брали.

Про це у 2022 році писав анестезіолог та військовий лікар Андрій Семʼянків. На той час “Налбуфін” знову повернувся у військову медицину, попри те, що офіційно в аптечках його вже не було. Препарат передавали волонтери, його замовляли на стабпункти, бо він був в легкому доступі.

— За моїм досвідом, у 2022-2023 роках чверть пацієнтів, які приїжджали на стабпункти, отримували “Налбуфін” на попередніх етапах, — говорить Семʼянків. — Це типові пацієнти у стані дисфорії — пригнічені, шкіра сіруватого кольору і вони кричать. Бо якщо це серйозне поранення, “Налбуфін” нормально не знеболить. І для них зменшувався спектр того, що ми могли їм ввести і яку хірургічну допомогу надати.

— Проблема у тому, що у 2022-му не було інформаційної кампанії стосовно “Налбуфіну”, — говорить психолог та психотерапевт Євген Скляренко. — У нас на фронті були кваліфіковані медики. У них в аптечках був навіть “налоксон”, який використовується при передозуванні опіоїдами. Тобто вони розуміли, що таке може бути. Але не всі розуміли проблему “Налбуфіна”.

Зараз його стало менше на догоспітальному етапі, але з військових госпіталів та реабілітаційних центрів він нікуди не подівся, говорять співрозмовники Суспільного. Вони кажуть, його стали частіше призначати на післяопераційних етапах, а через війну кількість пацієнтів, які його потребують збільшилася.

— Маючи сотні альтернатив призначень, маючи стільки парацетамолу з трамадолом в гуманітарці для онкопацієнтів, частина лікарів виписує “Налбуфін”, — говорить Марія Назарова. — Не вчаться іншим формам контролю болю, не вчаться робити блокади, не призначають фізичну терапію. Не пояснюють, що чарівні таблетки можуть пацієнта за деякий час зробити овочем. І я не впевнена, що статистика виписаних рецептів на “Налбуфін” враховує ще й державні закупівлі.

Якщо зробити пошуковий запит на “Налбуфін” на майданчику державних закупівель Prozоrro, відкриється перелік лікарень і госпіталів, які його закуповують. До списку входять, як цивільні лікарські заклади, так і військові, такі як Головний медичний центр МВС, Центральний клінічний госпіталь ДПСУ, Військове медичне управління СБУ.

Чому лікарі стали частіше призначати “Налбуфін”? Військовий лікар, анестезіолог та учасник бойових дій Дмитро Макаров пояснює, що тривалий час вони мали труднощі з випискою наркотичних знеболювальних, обіг яких контролювався. Це треба було фіксувати в спеціальних журналах, обґрунтовувати призначення.

— Я застав часи, коли в лікарнях збиралися ампули від наркотичних препаратів, перераховувалися порожні й знищувалися, — говорить Дмитро Макаров. — А в якийсь момент зʼявився препарат, що мав знеболювальний ефект і з яким не треба було морочитися.

Лікар-нарколог Андрій Корець консультував поранених військових в одному з госпіталів для ветеранів війни. Там вони проходять реабілітацію перед протезуванням.

— Майже всі вони на “Налбуфіні”, — каже Корець. — У них невелике дозування і вони переважно використовують його, аби заснути. Я пояснював, що це вже і є початковий етап залежності й що цю проблему частково можна вирішити іншими методами. Пропонував поміняти схему. Пацієнти відмовляються, бо кажуть, інакше не будуть спати. Але чому? Хіба ви за день не находитесь з протезами? Не втомитесь?

Корець каже, дехто з ветеранів пізніше до нього дійсно звертався і схему знеболення все ж корегували, але таких не дуже багато.

— Є наркотик, який є в доступі і його легко купити, — говорить Макаров. — Звучить, як вихід з ситуації, коли складно дістати знеболення. Але ж наркотики не просто так реалізуються за “червоними рецептами”. Є суворі обмеження дозування, тривалості прийому. Тому що можна злетіти у залежність.

Аби зрозуміти, якою є ситуація з використанням “Налбуфіну” у військових госпіталях, Суспільне звернулося до Міністерства оборони та Командування медичних сил (КМС). У КМС відповіли, що ці питання стосуються компетенції Міноборони. В Міноборони попросили надіслати запит до КМС.

Щоб зʼясувати чому “Налбуфін” такий доступний, як контролюється його виписка та чи планується посилення контролю за його розповсюдженням, Суспільне подало запит до Міністерства охорони здоровʼя. Зростання кількості продажів “Налбуфіну” у МОЗ пояснили введенням в дію воєнного стану. Також розповіли, що якихось особливих розпоряджень стосовно його виписки лікарі не мають, оскільки “Налбуфін” не входить до переліку наркотичних засобів, а посилення контролю за його обігом — компетенція Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками.

Аби зрозуміти, чому все ж “Налбуфін”, на відміну від решти опіоїдних знеболювальних, не входить до “червоного рецепта”, Суспільне також подало запит до Держлікслужби. У відомстві відповіли, що в Перелік наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів, вносить зміни та затверджує їх Кабінет міністрів. Відповідно, поки ліки з діючою речовиною “налбуфін” не увійдуть до нього, їх відпускають за звичайним рецептом.

Діагностувати вчасно

Окремі лікарі, військові медслужби та деякі цивільні лікарні почали відмовлятися від “Налбуфіну”. Лікар-анестезіолог Андрій Хоменко працює у Центрі анестезіології та інтенсивної терапії клінічної лікарні “Феофанія”. Каже, два роки тому лікарі почали працювати над тим, аби “Налбуфіну” не було в лікарні.

— Зараз його ніде немає по відділеннях, — говорить Хоменко. — Можливо, були призначення, але швидше ситуативні, які не призводили до системного зловживання.

Хоменко входить до команди лікарів, які впроваджують проєкт “Неболить” за підтримки Міжнародного фонду “Відродження”. Він направлений на те, щоб зменшити вживання “Налбуфіну”, особливо серед військових та ветеранів. Один з методів, який допомагає пораненим справлятися, наприклад, з фантомними болями — це регіонарна анестезія. Якщо спрощено, це місцеве знеболення, для якого ліки за допомогою УЗД вводяться в простори біля нервів, заморожують їх і пацієнт не відчуває болю. Регіонарна анестезія входить до різних протоколів лікування хронічного болю, зменшуючи вживання опіоїдних анальгетиків в стаціонарі.

Пацієнт Хоменка, військовослужбовець Андрій, зараз проходить цю процедуру. Він отримав поранення кінцівок в Курській області. Йому ампутували частини двох ніг. Нині завдання лікарів — знайти причини фантомного болю та усунути його.

— Бачите, яке мені тут “ферарі” видали? — усміхається Андрій, показуючи на червоне колісне крісло, з якого медсестри допомогли йому перелягти на кушетку.

Андрію вводять загальну анестезію і він засинає. Після цього анестезіолог на УЗД дивиться, як виглядають нервові закінчення, як сформувалися рубці довкола нервів і чи можливо знеболити сам нерв.

Андрій Хоменко також працював з пораненими військовими, які мали залежність від “Налбуфіну”. Але оскільки такі пацієнти, перш ніж потрапити до “Феофанії”, недовго перебувають в госпіталях — до пʼяти днів, критичні випадки залежності трапляються рідко.

— Це велика проблема серед пацієнтів, яких уже виписали зі стаціонару, особливо серед тих, хто має ампутації й фантомний біль. Вони часто або не знають куди звернутися за допомогою, або не хочуть цього робити. З безвиході користуються “Налбуфіном”. Бо їм справді болить. І цей біль дуже сильний.

Якщо ще пару років тому пацієнти з хронічним болем, особливо онкопацієнти, чи не найбільше були в зоні ризику отримати наркотичну залежність через “Налбуфін”, зараз соціальний зріз вразливої групи дещо змінився.

— Зараз військові — це вразлива група, — говорить Ірина Іванчук з Центру громадського здоровʼя МОЗ. — Це і про важкість служби, і про лікування хронічного болю, і про відсутність ротацій, і про певні фактори повʼязані з психічним здоровʼям, коли проблеми діагностуються невчасно.

Коли Андрій Хоменко закінчує процедуру, пацієнт швидко прокидається. Для нього — це перший крок на шляху до припинення фантомного болю. Далі — наступні етапи лікування. Після цього йому більше не болітиме.

На запитання журналістів про те, чому кількість продажів ліків з діючою речовиною “налбуфін” зростає, у фармацевтичному управлінні МОЗ відповіли наступне: “Вказане обумовлене тим, що в Україні введено воєнний стан відповідно до указу президента України від 24.02.2024”.

Суспільне також запитало в МОЗ, як контролюється виписка рецептів на “Налбуфін” та чи планується посилення контролю за його розповсюдженням. У відомстві відповіли, що особливих розпоряджень стосовно його виписки лікарі не мають, оскільки “Налбуфін” не входить до Переліку наркотичних засобів, а посилення контролю за його обігом — компетенція Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками.

У Держлікслужбі на запит Суспільного зазначили, що аби “Налбуфін” почали виписувати виключно за електронним рецептом, він має потрапити до Переліку наркотичних засобів. Зміни до Переліку вносить та затверджує Кабінет міністрів.

15 листопада 2024 року Кабінет міністрів постановою № 1306 вніс до переліку наркотичних засобів кратом і мітрагінін. До цього в Україні кратом продавали у виглядів чаїв та капсул відкрито. Люди могли його вживати навіть не підозрюючи, що пʼють чай з психоактивними алкалоїдами, які входять до складу кратому.

Автор: Анастасія Іванців

Джерело: СУСПІЛЬНЕ