Пацієнтам — терпіти, лікарям — забороняти: як в Україні лікують біль

Лікуванням болю в Україні, як хронічного, так і гострого, займаються виключно ентузіасти. Відсутність протоколів лікування хронічного больового синдрому (ХБС) провокує хаос і стереотипи. Це, з одного боку, призводить до неконтрольованого застосування опіатів. А з іншого — електронна система охорони здоров’я блокує лікарю можливість виписати паліативному пацієнту рецепт на необхідну йому дозу морфіну.

Хронічний больовий синдром — це не просто реакція мозку на проблему в організмі людини. Нерідко біль є, а фізіологічних причин для нього немає, але вгамувати його без зовнішнього втручання неможливо. Біль поглинає людину цілком, позбавляє можливості продуктивно мислити та працювати. Біганина по лікарях збільшує вміст її домашньої аптечки та спустошує сімейний бюджет. А болю менше не стає…

Багатьом також відомий термін «фантомний біль». Це коли болить кінцівка, яку людина втратила. Такі болі потрібно лікувати. Просто вколоти «Налбуфін» або інший опіат означає отримати іншу проблему — залежність, яку лікувати довго та… боляче.

Особливого значення проблема лікування болю набула в Україні через численні випадки травм і ампутацій серед військовослужбовців і цивільного населення, яке щодня потрапляє під обстріли та ракетні атаки російських агресорів. Розуміння проблеми є. Про неї висловлювався, зокрема, й міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко в інтерв’ю «Суспільному» наприкінці минулого року.

Практичні зрушення теж є: заснований у США благодійний фонд Nova Ukraine у співробітництві з МОЗ розпочав реалізацію проєкту «Україна без болю». Його мета — створення та оснащення центрів болю, а також навчання лікарів сучасних підходів до лікування больового синдрому. До київської «Феофанії» та вінницької клінічної лікарні імені Пирогова поставлено необхідне обладнання. Проведено курс навчання лікарів. Безперечно, це важливий крок як у бік лікування болю, так і до відходу від безсистемного й тому руйнівного застосування анальгетиків, зокрема опіатів, як у клініках, так і на полі бою. Але наразі — лише перший крок.

Про наслідки хронічного больового синдрому, його діагностику та лікування, а також про перспективи розвитку медицини болю ZN.UA розпитало куратора навчального сектору проєкту «Україна без болю», лікаря-анестезіолога, заступника головного лікаря з медичних питань «Феофанії», кандидата медичних наук Андрія Строканя.

— Андрію Миколайовичу, якими є можливі наслідки хронічного больового синдрому, якщо з ним не боротися, — фізіологічні, неврологічні, психосоматичні?

— Хронічний біль призводить до того, що людині взагалі важко функціонувати. Неможливо займатися роботою, будь-яким активним видом відпочинку. Хронічний біль майже завжди супроводжують порушення сну та депресивні розлади. Цей біль накладає відбиток на соціальні взаємодії, порушує стосунки в родині, з друзями. Пацієнти з хронічним болем доходять до того, що їх уже мало що цікавить, навіть саме життя.

— Чи є статистика про кількість українців, які страждають на ХБС?

— Надійної статистики немає. На сьогодні у «Феофанії» ми плануємо провести серед лікарів та їхніх пацієнтів у лікарнях України соціологічне дослідження ефективності лікування болю: гострого, проміжного, хронічного. Це дасть змогу об’єктивно окреслити, наскільки великою є проблема. І тут важливо не допустити її розростання: ми вже знаємо, що неефективність лікування проміжного болю призводить до значного зростання кількості пацієнтів із болем хронічним. А це спричиняє серйозні соціально-економічні проблеми.

— У чому складність діагностики хронічного больового синдрому?

— Хронічний біль — це окреме захворювання, яке слід лікувати так само, як, наприклад, апендицит чи пневмонію. У Міжнародному класифікаторі хвороб — понад 100 діагнозів, що стосуються болю. Складність діагностики полягає в тому, що не може бути «універсального лікаря», котрий вилікує біль. У пацієнта з хронічним больовим синдромом спочатку потрібно виключити всі причини, що можуть викликати біль, і тільки потім зосередитися на подоланні проблеми.

Наприклад, хронічний тазовий біль вимагає консультації загального хірурга, проктолога, гінеколога / уролога (залежно від статі пацієнта), невролога, нейрохірурга, судинного хірурга. І в цьому переліку немає фахівця з лікування болю, оскільки цієї спеціальності в Україні наразі не існує. Ці фахівці обов’язково призначать КТ і МРТ пацієнту з болем, потрібно буде провести діагностику урогенітальних інфекцій, інвазивні діагностичні тести тощо. Неоднозначність ситуації в тому, що реальної причини болю може й не бути, і пацієнта доведеться лікувати симптоматично.

— Як лікують (якщо лікують) ХБС, і чи завжди для цього потрібні лікарські засоби?

— Методик і підходів до лікування хронічного болю багато. Але можна виділити кілька основних підгруп:

• фармакологічна терапія;
• психологічна;
• фізіотерапія та реабілітація;
• інтервенційні методи лікування: різноманітні малоінвазивні втручання у вигляді ін’єкцій, постановки катетерів для знеболення, стимуляційних електродів і багато інших методик.

— «Налбуфін», про шкоду й непотрібність якого кажуть зараз досить багато, та інші опіатні засоби: в чому полягає їх небезпека? Чому бойові медики та військові лікарі ненавидять «Налбуфін», але він дотепер є одним із найпоширеніших знеболювальних? Які є альтернативи, й чому їх застосовують менше?

— Вільний продаж «Налбуфіну» в Україні може стати причиною опіоїдної епідемії, яка вже накрила США (але через інші наркотичні засоби для знеболення). Так, 2024 року через аптечні мережі України було продано понад 2,8 мільйона упаковок «Налбуфіну». Хоча водночас його використання в стаціонарах знизилося на 94%.

 Для терапії хронічного болю «Налбуфін» — абсолютно неефективний препарат. А в разі гострої травми (як у поранених) введення «Налбуфіну» не тільки погано лікує біль, а ще й призводить до низки побічних ефектів. Для пацієнтів, які справді потребують наркотичних анальгетиків, в Україні є багато ефективних і безпечних препаратів. Однак усі вони призначаються за рецептом і вимагають правильних доз, спостереження та постійної корекції вживання. «Рецептурність» препарату часто стає проблемою, тому що ні лікарі, ні пацієнти не хочуть заморочуватися. Справді, навіщо, якщо можна піти до аптеки й купити за порадою фармацевта (найчастіше низькокваліфікованого з питань  лікування болю) майже що завгодно. Але це шлях у нікуди.

— Протягом тривалого часу, за застарілими традиціями, в країні майже не говорили про лікування болю. Його потрібно було терпіти, скільки можливо. НСЗУ нещодавно обмежиладобову дозу морфіну важкохворим. Пропонує терпіти. Навіть у ситуації, коли йдеться про паліативного пацієнта. Тобто культура допомоги пацієнтам із ХБС у нас не розвинута. Чи з’явилися програми навчання роботі з болем, спілкуванню з пацієнтами з ХБС для лікарів? Чи є лікарні, фахівці яких таке навчання пройшли? Чи існують офіційні протоколи лікування?

— Відкрию вам секрет, хоча, можливо, для багатьох це не буде секретом: лікуванням болю в Україні (як хронічного, так і гострого) займаються виключно ентузіасти. Особливо це стосується поранених. Цією тематикою цікавляться переважно анестезіологи, неврологи, нейрохірурги. Культури лікування болю в Україні, на жаль, немає. Ті лікарі, які хотіли вчитися, самостійно шукали можливості стажуватися за кордоном, вивчали літературу. В нашій лікарні є до десяти лікарів, які проходили стажування з медицини болю за кордоном. І, як наслідок, нині ми є лікарнею, яка навчає інших фахівців із усієї України лікуванню болю в поранених, проводить курси з регіонарної анестезії. Усі дані ми беремо в наших колег з-за кордону, які вже давно пройшли шлях становлення такої спеціальності.

— Якими є подальші плани з розвитку медицини болю в Україні?

— Продовжувати реалізацію спільного з МОЗ та за підтримки благодійного фонду Nova Ukraine проєкту «Україна без болю». Одна з найважливіших цілей — це створення національного протоколу лікування болю в поранених.

— Чи фінансує НСЗУ лікування ХБС?

— Наразі ні. Але разом із МОЗ ми активно просуваємо включення такого пакета до стандартів лікування.