Пациентам — терпеть, врачам — запрещать: как в Украине лечат боль

Лечением боли в Украине как хронической, так и острой, занимаются исключительно энтузиасты. Отсутствие протоколов лечения хронического болевого синдрома (ХБС) провоцирует хаос и стереотипы. Это, с одной стороны, ведет к неконтролируемому применению опиатов. А с другой — электронная система здравоохранения блокирует врачу возможность выписать паллиативному пациенту рецепт на необходимую ему дозу морфина.

Хронический болевой синдром — это не просто реакция мозга на проблему в организме человека. Нередко боль есть, а физиологических причин для нее нет, но унять такую боль без внешнего вмешательства невозможно. Боль поглощает человека целиком, лишает возможности продуктивно мыслить и работать. Беготня по врачам увеличивает содержимое его домашней аптечки и опустошает семейный бюджет. А боли меньше не становится…

Многим также известен термин «фантомная боль». Это когда болит конечность, которой человек лишился. Такие боли нужно лечить. Просто вколоть «Налбуфин» или иной опиат означает получить другую проблему — зависимость, которую лечить долго и… больно.

Особое значение проблема лечения боли приобрела в Украине из-за многочисленных случаев травм и ампутаций среди военнослужащих и гражданского населения, которое ежедневно попадает под обстрелы и ракетные атаки российских агрессоров. Понимание проблемы существует. О ней высказывался, в частности и министр охраны здоровья Виктор Ляшко в интервью «Суспільному» в конце прошлого года.

Практические подвижки тоже есть: основанный в США благотворительный фонд Nova Ukraine в сотрудничестве с Минздравом приступил к реализации проекта «Украина без боли». Цель проекта — создание и оснащение центров боли, а также обучение врачей современным подходам к лечению болевого синдрома. В киевскую «Феофанию» и винницкую клиническую больницу им. Пирогова поставлено необходимое оборудование. Проведен курс обучения врачей. Безусловно, это важный шаг как в сторону лечения боли, так и к уходу от бессистемного и потому разрушительного применения анальгетиков, в том числе опиатов как в клиниках, так и на поле боя. Но пока — лишь первый шаг.

О последствиях хронического болевого синдрома, его диагностике и лечении, а также о перспективах развития медицины боли ZN.UA расспросило куратора учебного сектора проекта «Украина без боли», врача-анестезиолога, заместителя главного врача по медицинским вопросам «Феофании», кандидата медицинских наук Андрея Строканя.

— Андрей Николаевич, каковы возможные последствия хронического болевого синдрома, если с ним не бороться — физиологические, неврологические, психосоматические?

— Хроническая боль приводит к тому, что человеку, вообще говоря, трудно функционировать. Невозможно заниматься работой, любым активным видом отдыха. Хроническую боль почти всегда сопровождают нарушения сна и депрессивные расстройства. Эта боль накладывает свой отпечаток на социальные взаимодействия, нарушает отношения в семье, с друзьями. Пациенты с хронической болью доходят до того, что их уже мало что интересует, даже сама жизнь.

— Есть ли статистика о количестве страдающих ХБС украинцев?

— Надежной статистики нет. На данный момент в «Феофании» мы планируем провести социологическое исследование среди врачей и их пациентов в больницах Украины об эффективности лечения боли: острой, промежуточной, хронической. Это даст возможность объективно обозначить, насколько велика проблема. И здесь важно не допустить ее разрастания: мы уже знаем, что неэффективность лечения промежуточной боли ведет к значительному росту количества пациентов с болью хронической. А это влечет за собой серьезные социально-экономические проблемы.

— В чем сложность диагностики хронического болевого синдрома?

— Хроническая боль — это отдельное заболевание, которое следует лечить так же, как, к примеру аппендицит или пневмонию. В Международном классификаторе болезней существует более 100 диагнозов, касающихся боли. Сложность диагностики заключается в том, что не может быть «универсального врача», который вылечит боль. У пациента с хроническим болевым синдромом сначала нужно исключить все причины, которые могут вызвать боль, и только потом сосредоточиться на преодолении проблемы.

Например хроническая тазовая боль требует консультации общего хирурга, проктолога, гинеколога/уролога (в зависимости от пола пациента), невролога, нейрохирурга, сосудистого хирурга. И в этом перечне нет специалиста по лечению боли, потому что этой специальности й в Украине пока не существует. Эти специалисты обязательно назначат КТ и МРТ пациенту с болью, нужно будет провести диагностику урогенитальных инфекций, инвазивные диагностические тесты и так далее. Неоднозначность ситуации в том, что реальной причины боли может и не быть, и пациента придется лечить симптоматически.

— Как лечат (если лечат) ХБС, и всегда ли для этого нужны лекарственные средства?

— Методик и подходов к лечению хронической боли много. Но можно выделить несколько основных подгрупп:

• фармакологическая терапия,
• психологическая,
• физиотерапия и реабилитация;
• интервенционные методы лечения: разнообразные малоинвазивные вмешательства в виде инъекций, постановки различных катетеров для обезболивания, стимуляционных электродов и многие другие методики.

— «Налбуфин», о вреде и бесполезности которого говорят сейчас довольно много, и другие опиатные средства: в чем их опасность? Почему боевые медики и военные врачи ненавидят «Налбуфин», но он до сих пор является одним из самых распространенных обезболивающих? Какие есть альтернативы, и почему их применяют меньше?

— Свободная продажа «Налбуфина» в Украине может стать причиной опиоидной эпидемии, которая уже накрыла США (но из-за других наркотических средств для обезболивания). Так, в 2024 году через аптечные сети Украины было продано более 2,8 миллиона упаковок «Налбуфина». Хотя при этом его использование в стационарах снизилось на 94%.

Для терапии хронической боли «Налбуфин» — абсолютно неэффективный препарат. А при острой травме (как у раненых) введение «Налбуфина» не только плохо лечит боль, но еще и приводит к ряду побочных воздействий. Для пациентов, которые действительно нуждаются в наркотических анальгетиках, в Украине есть много эффективных и безопасных препаратов. Однако все они назначаются по рецепту и требуют правильных доз, наблюдения и постоянной коррекции приема. «Рецептурность» препарата часто становится проблемой, потому что ни врачи, ни пациенты не хотят заморачиваться. Действительно, зачем, если можно пойти в аптеку и купить по совету фармацевта (чаще всего низкоквалифицированного в вопросе лечения боли) почти что угодно. Но это путь в никуда.

— Долгое время, по устаревшим традициям, в стране почти не говорили о лечении боли. Ее надо было терпеть, сколько возможно. НСЗУ недавно ограничила суточную дозу морфина тяжелобольным. Предлагает терпеть. Даже в ситуации, когда речь идет о паллиативном пациенте. То есть культура помощи пациентам с ХБС у нас не развита. Появились ли программы обучения работе с болью, общению с пациентами с ХБС для врачей? Есть ли больницы, специалисты которых такое обучение прошли? Существуют ли официальные протоколы лечения?

— Открою вам секрет, хотя, возможно, для многих это не будет секретом: лечением боли в Украине (как хронической, так и острой) занимаются исключительно энтузиасты. Особенно это касается лечения боли у раненых. Лечением боли интересуются в основном анестезиологи, неврологи, нейрохирурги. Культуры лечения боли в Украине, к сожалению, не существует. Те врачи, которые хотели учиться этой тематике, самостоятельно искали возможности стажировки за рубежом, изучали литературу. В нашей больнице есть до десяти врачей, которые проходили стажировку по медицине боли за рубежом. И как следствие сейчас мы являемся больницей, которая обучает других специалистов со всей Украины лечению боли у раненых, проводит курсы по регионарной анестезии. Все данные мы берем у наших коллег из-за рубежа, которые уже давно прошли путь становления такой специальности.

— Каковы дальнейшие планы по развитию медицины боли в Украине?

— Продолжать реализацию совместного с Минздравом и при поддержке благотворительного фонда Nova Ukraine проекта «Украина без боли». Одна из важнейших целей — это создание национального протокола по лечению боли у раненых.

— Финансирует ли НСЗУ лечение ХБС?

— Пока нет. Но вместе с Минздравом мы активно продвигаем вопрос включения такого пакета в стандарты лечения.