Чудо-инъекция как быстрый способ преодолеть травмы войны

Уже несколько лет подряд мы переживаем травмы войны. И военные, и гражданские. Каждый свои и каждый по-своему. Мы много говорим о ПТСР, тревожных расстройствах, нарушении сна, депрессии и т.п. Среди наших знакомых сейчас, наверное, проще назвать тех, кто не употребляет антидепрессанты и не проходит психотерапию, чем наоборот. Однако все это — не быстрые процессы. Чтобы получить существенное облегчение симптомов травмы, часто нужно от шести месяцев до года еженедельной терапии. И процесс этот сам по себе может быть очень тяжелым, заставляя многих бросать лечение до того, как станет легче. Нам всем хочется волшебной таблетки, выпив которую, сразу почувствуешь облегчение. Но существует ли она?

Оказывается, да. Правда, это не таблетка, а метод блокады звездчатого ганглия, или SGB (Stellate ganglion block), который помогает в частности и пациентам с симптоматикой ПТСР. Звездчатый ганглий соединяется с миндалиной, частью мозга, которая руководит системой «бей или беги». И, несмотря на то, что процедура применяется уже на протяжении почти двух десятилетий и тысячи пациентов в США нашли облегчение симптомов травмы с помощью SGB, очень немного пострадавших знают об этом. Исследование и практика преимущественно проходили в контексте действительной военной службы. SGB считается «начальным» вмешательством в спецподразделениях и некоторых военных госпиталях США. На сегодняшний день есть лишь несколько рецензированных клинических исследований, которые оценивают эту методику. Вопросы есть. Один из них связан с продолжительностью лечения. Одна серия случаев военных пациентов предполагает, что эффект блокады звездчатого ганглия уменьшается через месяц, тогда как дальнейший больший анализ показал, что он может длиться как минимум три месяца.

Некоторые исследователи считают, что процедура требует более тщательного тестирования: есть обоснование, почему процедура срабатывает, однако есть много биологических подробностей, о которых мы до сих пор не знаем.

В Украине же об удивительной инъекции знают или просто слышали, наверное, несколько сотен людей — кроме врачей, которые ее применяют, это преимущественно военные из спецподразделений.

В чем суть метода блокады звездчатого ганглия? Он позволяет перезагрузить симпатическую нервную систему, которая повышает активность организма, и человек может избавиться от панических атак, нарушения сна, боли в спине, расстройства внимания и многих других симптомов.

Процедуру, которая длится 30–40 минут и проходит под контролем рентгена или УЗИ, выполняют с помощью местного анестетика ропивакаина или бупивакаина: врач делает укол в группу нервов внизу шеи. У 80% пациентов блокада начинает действовать сразу после первой процедуры. Длительных побочных эффектов у этого метода нет, а результата хватает на три–шесть месяцев, утверждают врачи сети «Добробут». Их с этим методом познакомила Меган Моббс — дочь Кита Келлога, возглавляющая благотворительный фонд Weatherman Foundation, который с самого начала предоставляет Украине невоенную помощь. Именно ее фонд уже почти год финансово поддерживает эту процедуру для военных в «Добробуте».

Сам метод разработал американский врач с украинскими корнями Евгений Липов — ведущий эксперт по лечению симптомов ПТСР. Его отец был ветераном войны, который страдал ПТСР, а у матери была затяжная депрессия. Сын искал способ вернуть родных к нормальной жизни, и в 2006 году впервые применил метод блокады.

Сейчас этот способ лечения популярен на Западе, но в Украине о нем только начинают говорить. Специалисты используют блокаду для военных и гражданских при хронической боли и многих эмоциональных нарушениях, таких как синдром дефицита внимания, депрессия, менопауза, фантомные боли в конечностях.

«Правда, звучит волшебно? Но это реально работает!» — утверждает на своей странице в Facebook заведующая отделением анестезиологии «Добробута» Елизавета Плечистая и рассказывает о том, для кого эта процедура бесплатна, куда и как обращаться. В мае прошлого года она ездила в командировку в Чикаго изучать опыт ведущих врачей Northwestern Memorial Hospital и Stella Trauma Treatment, чтобы овладеть методом блокады, и с тех пор делает эту манипуляцию в Киеве.

С Елизаветой Плечистой ZN.UA разговаривало о том, как и сколько действует удивительная инъекция, кому она показана, а кому наоборот, и какими могут быть «побочки».

— Елизавета Эдуардовна, как вы узнали об этой чудо-инъекции?

— Наш предыдущий CEO был в Штатах по делам, и кто-то из высокопоставленных чиновников американских спецструктур рассказал ему об этой чудодейственной инъекции. Потом наш сотрудник познакомился с врачом Евгением Липовым. А вернувшись в Украину, рассказал мне, что инъекция работает и многие люди за ней обращаются. Я об этой инъекции раньше не слышала. Пообщалась с Евгением Липовым, почитала научные статьи, которые он мне прислал, и решила, что нужно попробовать. Хотя сомнения были.

— А какие сомнения были?

— Окончательно доказанной физиологии, чтобы на сто процентов сказать, из-за чего именно человеку становится лучше, нет. Есть гипотезы, как это работает. Но потом я подумала, что в отношении далеко не всех гипнотиков, которые мы используем, есть доказанность, как они работают. Ну, то есть не всегда можно сказать, что вот этот препарат действует так и никак иначе. Словом, мы решили поехать и посмотреть, как оно работает и подойдет ли нам.

Я была очень удивлена: думала, что таких процедур проводят немного, а оказалось, что девять-десять в день. Делать эти блокады в клинику приезжают, в частности, спецназначенцы и ветераны из Канады. Так мы познакомились с этой методикой.

— Ее применяют исключительно к военным?

— Нет, к гражданским тоже.

— В мае прошлого года вы уже вернулись с обучения. Почему почти за год информация об этой чудо-инъекции не получила широкой огласки? Я, например, услышала впервые и нашла немного информации о ней. Кстати, «Добробут» сейчас — единственная клиника в Украине, где такую процедуру делают?

— Нет, я видела, что ее делает Руслан Сидлецкий, который раньше работал в Феофании. Знаю, что этот метод оценила и использует областная больница.

Методика наталкивается на некоторое сопротивление. В первую очередь у психиатров. Они не направляют военных на эту процедуру.

Но я уже давно и по разным вопросам работаю с разными военизированными структурами. Психиатры этих структур направляют пациентов к нам. Сначала осторожно: одного пациента, через две недели — второго. Сейчас у нас по направлениям психиатров частей как минимум по три-четыре пациента в неделю.

— В «Добробуте» вы — единственный врач, который делает эту инъекцию? Или есть команда?

— Конечно, есть команда. Но большей частью процедуру выполняю я. Мы хотим сделать публикации и рассказать миру, что это действительно работает — мы видим это на наших ребятах. Здесь еще есть вопросы по сбору данных и прочему, но это работает.

— Методике почти 20 лет. Почему, по вашему мнению, за это время она не прошла все клинические исследования, чтобы стать доказательной?

— Интересный вопрос. Я не могу сказать, что метод не доказательный. Постепенно информация о нем начинает появляться в разных иностранных источниках. Методика не является золотим стандартом лечения ПТСР. Но она показана при рефрактерных депрессивных состояниях или при рефрактерном ПТСР. Я затрудняюсь сказать, почему так случилось. И хотя я не из тех, кто верит в заговоры всемирного масштаба, думаю, что фарма тоже играет в этом свою роль.

— Расскажите немного подробнее о процедуре.

— Процедура выполняется амбулаторно. На входе мы всегда тестируем пациентов по разным шкалам — тревожности, депрессии, потом PHQ-9. Это признаки ПТСР. Делаем это, чтобы потом видеть результат, к которому мы пришли, и понимать, куда двигаться дальше. Мы рассказываем пациенту о некоторых состояниях, которые могут у него возникать. Например, после блокады опускаются веки. Это нормально, так должно быть. Это как раз и есть показатель того, что мы вкололи там, где нужно. Но мы проговариваем все возможные побочные кратковременные последствия (они проходят через шесть часов). Пациент ложится, мы обрабатываем зону блокады и проводим процедуру под контролем УЗИ. Вводим местный анестетик на двух уровнях, и все.

— Иметь дело с блуждающим нервом опасно, ошибка может привести к остановке сердца. Манипуляция рискованная? Как вы страхуетесь?

— Звездчатый ганглий — не совсем блуждающий нерв. С блуждающим нервом мы не контактируем.

Безопасна ли процедура? Руками человека, который работает с УЗИ, — да. Например, в этой зоне мы работаем по другим вопросам, делаем блокаду плечевого сплетения, катализируем центральные вены. Эта процедура опаснее из-за артерий. Потому что когда мы проходим в зону интереса, то по одну сторону у нас остаются сонная артерия и яремная вена. Возможна пункция сосудов. Это — самая большая опасность.

— Сколько пациентов обращались к вам за этой процедурой за все время? Какой контингент это был?

— Больше 120 человек. Свыше ста из них — это военные из разных организаций, военные медики или комбатанты.

До сих пор Weatherman Foundation по своей программе перекрывал нам как бенефициаров СБУ, ГУР и «Азов». В этих организациях о процедуре знают. Сейчас фонд позволил нам расширить программу на ВСУ. Это и есть причина того, что я написала пост. То есть на публику мы говорили об этом чуть ли не впервые.

Среди тех, кто прошел процедуру, есть гражданские, но их немного. Обычно это родственники врачей, с которыми я работаю, или наши сотрудники, которые видели результаты манипуляции.

— Каковы показания для этой процедуры? Мы говорим сейчас о ПТСР, но, насколько я видела, показанием может быть не только это.

— Не обязательно иметь диагностированное ПТСР. Мы говорим о симптоматике. Например эмоциональная лабильность, нарушение сна. Дальше, условно, есть вторичный ПТСР, например у семей, где кто-то служит. Ежедневно они переживают не только за свою безопасность, но и за жизнь родного человека. Дальше, мы понимаем, что даже когда военные возвращаются домой в отпуск, то им трудно понять и принять гражданскую жизнь. Это тоже формирует соответствующие последствия для семьи. Как  это ни грустно, но они сейчас — из разных миров. К сожалению, так диктует нам наше настоящее. И от этих двух разных миров никуда не деться.

Мы делаем процедуру при рефрактерных мигренях. Есть официальные показания при синусовой тахикардии, обусловленной не нарушениями ритма, а сверхактивностью симпатической системы. Показанием является также гипергидроз. За рубежом при гипергидрозе делают манипуляцию ботулином. Но поскольку я не видела, как это делается, мы это не внедряем. Нужно быть уверенными в том, что мы делаем.

Депрессия, тревожные состояния, навязчивые мысли, проблемы с памятью, приступы паники, когнитивная дисфункция, сложности с поддержанием близких отношений, ощущение оторванности от семьи и друзей, отсутствие интереса к занятиям, которые когда-то приносили удовольствие, тоже могут быть показаниями. С согласия фонда мы периодически делаем процедуру гражданским. Например, родственникам погибших военных. Обычно фонд покрывает им процедуру. Каждый кейс мы согласовываем, но отказов пока не было.

Например у нас была женщина, один сын у которой погиб, а второй продолжает служить. То есть кроме того, что она переживает потерю одного ребенка, она живет в постоянной тревоге за второго. После процедуры ей стало лучше.

Блокаду можно использовать и при фантомных болях верхних конечностей. Иногда она помогает и при болях нижних конечностей, но не так часто и качественно.

— А что является противопоказанием для такой инъекции?

— Первое — это аллергия на местные анестетики. Также глаукома, неконтролируемая артериальная гипертензия, блокады сердечного ритма (тяжелая AV-блокада).

— Процедура делается один раз или ее нужно повторять? И как долго длится ее действие?

— Обычно первая блокада всегда делается с правой стороны. Считается, что у большинства населения ведущая система больше сконцентрирована там. Дальше мы даем от месяца до трех на нейромодуляцию — должен снизиться уровень гормонов. Например гормона роста, который, скажем так, увеличивает количество нервной ткани, и, соответственно гормона стресса, например норадреналина. Нужно время, чтобы все это снизилось, а потом оцениваем результат. Через месяц после блокады мы общаемся с нашими пациентами и тогда понимаем, нужно ли делать блокаду с другой стороны.

Таковы инструкции для мирного времени. Так делают ветеранам в Штатах. Никто в мире не делал эту блокаду действующим военным в активную фазу войны. Но мы сейчас живем в других реалиях. Поэтому здесь у нас абсолютно разные ситуации с американцами, которые работают с ветеранами. Наши ребята делают блокаду, потом едут назад, на задание, и получают там новый стресс. С нашими пациентами мы переписываемся в течение первой недели после процедуры, потом — через две и через четыре недели. И дальше уже выясняем, как будет лучше для них, потому что они постоянно сталкиваются с теми же стрессом и угрозой для жизни. Фактически для развития ПТСР не обязательно, чтобы рядом упала бомба. Достаточно почувствовать сильный стресс и опасность. На глазах военных гибнут их побратимы. И это тоже для них сильный стресс. Сравнивать правила проведения блокады ветеранам и действующим военным в активную фазу войны невозможно. В спокойное время это обычно одна блокада с возможностью повторить через месяц с другой стороны и переоценкой через три месяца.

Военных, которые обращаются за повторной блокадой после нового стресса, мы тоже тестируем по шкалам. Если, например, мы сделали блокаду и через месяц получаем 40 баллов, а потом он поехал на задание, получил стресс и у него те же 40 баллов, то мы сделаем блокаду с другой стороны. Если он снова едет на задание, возвращается, и у него 50 баллов, то мы снова пойдем на эту процедуру. Но блокаду с другой стороны можно сделать не раньше, чем через две недели после первой. Рекомендуется — через месяц.

— Как долго действует инъекция?

— У каждого по-разному, нет никакого стандарта. Это зависит от того, насколько реактивна симпатическая система. Кто-то сидит во Львове и стрессует из-за отключения света в Харькове. А кто-то живет в Сумах под постоянными обстрелами и остается относительно спокойным, пока ракета не упадет на его огород. Здесь вопрос в том, как человек воспринимает стресс. Это оказывает большое влияние на длительность результата блокады.

— Кстати, в описании исследований я видела опасения в отношении действующих военных. Не помешает ли приглушение части их реакции «бей или беги» быстро реагировать на опасную ситуацию? Вы уже видели реакцию. Мешает?

— Нет. К врачу, у которого я училась, приезжают подразделения за пять дней до выезда на спецзадание. Блокада, наоборот, улучшает точность, память, остроту зрения, снижает уровень стресса и соответственно дает больше возможностей сконцентрироваться.

— Я видела такое мнение, что хотя блокада действительно снимает многие симптомы ПТСР, она все же не убирает причину, поэтому для действительно существенного эффекта ее следует сочетать с психотерапией. Это так?

— Я затрудняюсь сказать. В активной фазе войны нам сложно это распознать. Мы всегда говорим, что лучше обратиться к психотерапевту и получать еще и препараты.

Будет ли это лучше в сочетании? Наверное. Вопрос здесь в том, что, во-первых, военным (и даже гражданским) часто трудно признать, что у них есть психологическая проблема, и обратиться за помощью. Это — барьер. Во-вторых, препараты и терапия начинают действовать не сразу. И многие пациенты бросают и терапию, и препараты, потому что не видят желаемого эффекта сразу (например, через неделю-две). Им кажется, что это не работает.

В случае блокады механизм другой — здесь все работает сразу. Некоторые пациенты ощущают изменения уже на следующий день, кто-то — через несколько дней, неделю. И это дает им веру в то, что медицина может помочь. Им становится лучше, они могут продолжать в частности и принимать свои препараты и понимать, что в комбинации все работает.

То есть еще раз: в комплексе все работает лучше. Но если говорить о быстром результате, который помогает справляться с травмой, то это все же блокада.

— Какие «побочки» могут быть?

— Длительные в мире не зарегистрированы. Кратковременные, которые возникают сразу после блокады, это так называемый синдром Горнера (опущение века, покраснение глаза со стороны блокады). Может быть осиплость голоса. Ощущение нехватки воздуха, но не так, что прямо задыхаешься, — просто будто не можешь глубоко вдохнуть. Но это все регрессирует за четыре–шесть часов.

— В своем посте вы приглашаете на процедуру и гражданских, но уже за плату.

— Да, процедура стоит 6600 гривен.

— Каковы возможности, сколько пациентов вы можете принять?

— 10–12 за день.