Диво-ін’єкція як швидкий спосіб подолати травми війни

Вже кілька років поспільми переживаємо травми війни. І військові, й цивільні. Кожен свої й кожен по-своєму. Ми багато говоримо про ПТСР, тривожні розлади, порушення сну, депресію тощо. Серед наших знайомих зараз, мабуть, простіше назвати тих, хто не вживає антидепресантів і не проходить психотерапії, ніж навпаки. Однак усе це — не швидкі процеси. Щоб отримати істотне полегшення симптомів травми, часто потрібно від шести місяців до року щотижневої терапії. І процес цей сам собою може бути дуже важким, змушуючи багатьох кидати лікування до того, як стане легше. Нам усім хочеться чарівної пігулки, випивши яку, одразу відчуєш полегшення. Та чи існує вона?

Виявляється, так. Щоправда, це не пігулка, а метод блокади зірчастого ганглія, або SGB (Stellate ganglion block), який допомагає зокрема й пацієнтам із симптоматикою ПТСР. Зірчастий ганглій з’єднується з мигдалиною, частиною мозку, яка керує системою «бийся або біжи». Та незважаючи на те, що процедура застосовується вже протягом майже двох десятиліть і тисячі пацієнтів у США знайшли полегшення симптомів травми за допомогою SGB, відносно небагато постраждалих знають про це. Дослідження й практика переважно відбувалися в контексті дійсної військової служби. SGB вважається «початковим» втручанням у спецпідрозділах і деяких військових госпіталях у США. На сьогодні є лише кілька рецензованих клінічних досліджень, які оцінюють цю методику. Питання є. Одне з них пов’язане з тривалістю лікування. Одна серія випадків військових пацієнтів припускає, що ефекти блокади зірчастого ганглія зменшуються за місяць, тоді як подальший більший аналіз показав, що вони можуть тривати принаймні три місяці.

Деякі дослідники вважають, що процедура потребує ретельнішого тестування: є обґрунтування, чому процедура спрацьовує, однак є багато біологічних деталей, про які ми досі не знаємо.

В Україні ж про дивовижну ін’єкцію знають або просто чули, можливо, кілька сотень людей — окрім лікарів, які її застосовують, це переважно військові зі спецпідрозділів.

У чому суть методу блокади зірчастого ганглія? Він дає змогу «перезавантажити» симпатичну нервову систему, яка підвищує активність організму, й людина може позбутися панічних атак, порушень сну, болю в спині, розладів уваги та багатьох інших симптомів.

Процедуру, яка триває 30–40 хвилин і відбувається під контролем рентгена або УЗД, виконують за допомогою місцевого анестетика ропівакаїну або бупівакаїну: лікар робить укол у групу нервів унизу шиї. У 80% пацієнтів блокада починає діяти відразу після першої процедури. Довготривалих побічних ефектів такий метод лікування не має, а результату вистачає на 3–6 місяців, стверджують лікарі мережі «Добробут». Їх із цим методом познайомила Меган Моббс — донька Кіта Келлога, яка очолює благодійний фонд Weatherman Foundation, що від самого початку надає Україні невійськову допомогу. Саме її фонд уже майже рік фінансово підтримує цю процедуру для військових у «Добробуті».

Сам метод розробив американський лікар із українським корінням Євген Ліпов — провідний експерт із лікування симптомів ПТСР. Його батько був ветераном війни, який страждав на ПТСР, а матір мала затяжну депресію. Син шукав спосіб повернути рідних до нормального життя, й 2006 року вперше застосував метод блокади.

Зараз цей спосіб лікування популярний на Заході, однак в Україні про нього тільки починають говорити. Фахівці використовують блокаду для військових і цивільних при хронічному болю та багатьох емоційних порушеннях, таких як синдром дефіциту уваги, депресія, менопауза, фантомні болі в кінцівках.

«Правда, звучить магічно? Але це реально працює!» — стверджує на своїй сторінці у Facebook завідувачка відділення анестезіології «Добробуту» Єлизавета Плечиста й розповідає про те, для кого ця процедура є безкоштовною, куди і як звертатись. У травні минулого року вона їздила у відрядження до Чикаго вивчати досвід провідних лікарів Northwestern Memorial Hospital і Stella Trauma Treatment, щоб опанувати метод блокади, й відтоді виконує цю маніпуляцію в Києві.

З Єлизаветою Плечистою ZN.UA розмовляло про те, як і скільки діє дивовижна ін’єкція, кому вона показана, а кому навпаки, та якими можуть бути побочки.

— Пані Єлизавето, як ви дізналися про цю диво-ін’єкцію?

— Наш попередній CEO був у Штатах у справах, і хтось із високопосадовців американських спецструктур розповів йому про цю чудодійну ін’єкцію. Потім наш співробітник познайомився з лікарем Євгеном Ліповим. А повернувшись в Україну, розповів мені про те, що ін’єкція працює й чимало людей по неї звертаються. Я про цю ін’єкцію раніше не чула. Поспілкувалась із Євгеном Ліповим, почитала наукові статті, які він мені надіслав, і вирішила, що треба спробувати. Хоча сумніви були.

— А які сумніви були?

— Остаточно доведеної фізіології, отак, щоб на сто відсотків сказати, через що саме людині стає краще, немає. Є гіпотези, як це працює. Але потім я подумала, що далеко не щодо всіх гіпнотиків, які ми використовуємо, є доведеність, як вони працюють. Ну, тобто не завжди можна сказати, що ось цей препарат діє так і ніяк інакше. Словом, ми вирішили поїхати й подивитись, як воно працює і чи підійде нам.

Я була дуже здивована: гадала, що таких процедур проводять небагато, а виявилося — близько дев’яти-десяти на день. Робити ці блокади в клініку приїжджають, зокрема, спецпризначенці та ветерани з Канади. Так ми познайомилися з цією методикою.

— Її використовують виключно щодо військових?

— Ні, щодо цивільних теж.

— У травні минулого року ви вже повернулись із навчання. Чому майже за рік інформація про цю диво-ін’єкцію не набула широкого розголосу? Я, наприклад, почула вперше й знайшла небагато інформації про неї. До речі, «Добробут» наразі — єдина клініка в Україні, де таку процедуру роблять?

— Ні, я бачила, що її робить Руслан Сідлецький, який раніше працював у Феофанії. Знаю, що цей метод оцінила й використовує обласна лікарня.

Методика наражається на певний супротив. Передусім у психіатрів. Вони не направляють військових на цю процедуру.

Але я вже давно і з різних питань працюю з різними воєнізованими структурами. Психіатри цих структур направляють пацієнтів до нас. Спочатку обережно: одного пацієнта, за два тижні — другого. Зараз ми маємо за направленнями психіатрів частин щонайменше по три-чотири пацієнти на тиждень.

— У «Добробуті» ви — єдина лікарка, яка робить цю ін’єкцію? Чи є команда?

— Звісно, є команда. Але здебільшого процедуру виконую я. Ми хочемо зробити публікації й розповісти світу, що це справді працює — ми бачимо це на наших хлопцях. Тут іще є питання збору даних і таке інше, але це працює.

— Методиці майже 20 років. Чому, на вашу думку, за цей час вона не пройшла всіх клінічних досліджень, аби стати доказовою?

— Цікаве питання. Я не можу сказати, що метод не доказовий. Поступово інформація про нього починає з’являтися в різних іноземних джерелах. Методика не є золотим стандартом лікування ПТСР. Але вона показана при рефрактерних депресивних станах чи при рефрактерному ПТСР. Мені важко сказати, чому так сталося. Та хоч я не з тих, хто вірить у змови всесвітнього масштабу, гадаю, що фарма теж відіграє в цьому свою роль.

— Розкажіть трохи детальніше про процедуру.

— Процедура виконується амбулаторно. На вході ми завжди тестуємо пацієнтів за різними шкалами — тривожності, депресії, потім PHQ-9. Це ознаки ПТСР. Робимо це, аби потім бачити результат, до якого ми прийшли, й розуміти, куди рухатися далі. Ми розповідаємо пацієнту про деякі стани, що можуть у нього виникати. Наприклад, після блокади з’являється опущення повіки. Це нормально, так має бути. Це якраз є показником того, що ми вкололи там, де потрібно. Але ми проговорюємо всі можливі побічні короткотривалі наслідки (вони минають за шість годин). Пацієнт лягає, обробляється зона проведення блокади й процедура проводиться під контролем УЗД. Вводиться місцевий анестетик на двох рівнях — і все.

— Мати справу з блукаючим нервом небезпечно — помилка може призвести до зупинки серця. Маніпуляція ризикована? Як ви убезпечуєтесь?

— Зірчастий ганглій — не зовсім блукаючий нерв. Із блукаючим нервом ми в цьому плані не контактуємо.

Чи безпечна процедура? В руках людини, яка працює з УЗД, — так. Наприклад, у цій зоні ми працюємо з інших питань, робимо блокаду плечового сплетіння, каталізуємо центральні вени. Ця процедура є небезпечнішою через артерії. Тому що коли ми проходимо в зону інтересу, то по один бік у нас залишаються сонна артерія та яремна вена. Можлива пункція судин. Це — найбільша небезпека.

— Скільки пацієнтів зверталися до вас по цю процедуру за весь час? Який контингент це був?

— Понад 120 людей. Більш як 100 з них — це військові з різних організацій, військові медики або комбатанти.

Досі Weatherman Foundation за своєю програмою перекривав нам як бенефіціарів СБУ, ГУР і «Азов». У цих організаціях про процедуру знають. Зараз фонд дозволив нам розширити програму на ЗСУ. Це і є причиною написання мною посту. Тобто на загал ми говорили про це чи не вперше.

Серед тих, хто пройшов процедуру, є цивільні, але їх небагато. Зазвичай це родичі лікарів, із якими я працюю, або наші співробітники, які бачили результати маніпуляції.

— Якими є показання для цієї процедури? Ми говоримо зараз про ПТСР, але, наскільки я бачила, показанням може бути не тільки це.

— Не обов’язково треба мати діагностований ПТСР. Ми говоримо про симптоматику. Наприклад емоційна лабільність, порушення сну. Далі, умовно, є вторинний ПТСР, наприклад, у родин, у яких хтось служить. Щодня вони переживають не лише за власну безпеку, а й за життя рідної людини. Далі, ми розуміємо, що навіть коли військові повертаються додому у відпустку, то їм важко зрозуміти й прийняти цивільне життя. Це теж формує відповідні наслідки для сім’ї. Хоч як це сумно, але вони зараз — із різних світів. На жаль, так диктує нам наше сьогодення. І від цих двох різних світів нікуди не подітися.

Ми робимо процедуру при рефрактерних мігренях. Є офіційні показання при синусовій тахікардії, зумовленій не порушеннями ритму, а надактивністю симпатичної системи. Показанням є також гіпергідроз. За кордоном при гіпергідрозі роблять маніпуляцію ботуліном. Та оскільки я не бачила, як це робиться, ми цього не впроваджуємо. Треба бути впевненими в тому, що ми робимо.

Депресія, тривожні стани, нав’язливі думки, проблеми з пам’яттю, напади паніки, когнітивна дисфункція, труднощі з підтриманням близьких стосунків, відчуття відірваності від родини та друзів, відсутність інтересу до занять, які колись приносили задоволення, теж можуть бути показами. За згодою фонду ми періодично робимо процедуру цивільним. Наприклад, родичам військових, які загинули. Зазвичай фонд покриває їм процедуру. Кожен кейс узгоджується, але відмов наразі не було.

Наприклад, у нас була жінка, один син у якої загинув, а другий і далі служить. Тобто крім того, що вона переживає втрату однієї дитини, вона живе в постійній тривозі за другу. Після процедури їй покращало.

Блокада може використовуватися також при фантомних болях верхніх кінцівок. Іноді вона допомагає й при болях нижніх кінцівок, але не так часто та якісно.

— А що є протипоказанням для такої ін’єкції?

— Перше — це алергія на місцеві анестетики. Також глаукома, неконтрольована артеріальна гіпертензія, блокади серцевого ритму (важка AV-блокада).

— Процедура робиться один раз чи її потрібно повторювати? І як довго триває її дія?

— Зазвичай перша блокада завжди робиться з правого боку. Вважається, що в більшості населення провідна система більше сконцентрована там. Далі ми даємо від місяця до трьох на нейромодуляцію — має знизитися рівень гормонів. Наприклад гормон росту, який, скажімо так, збільшує кількість нервової тканини, й, відповідно гормон стресу, наприклад норадреналіну. Потрібен час, щоб усе це знизилося, а опісля оцінюємо результат. За місяць після блокади ми спілкуємося з нашими пацієнтами й тоді розуміємо, чи треба нам робити блокаду з другого боку.

Такими є інструкції для мирного часу. Так роблять ветеранам у Штатах. Ніхто у світі не робив цієї блокади діючим військовим в активну фазу війни. Але ми зараз живемо в інших реаліях. Тому тут у нас абсолютно різні ситуації з американцями, які працюють із ветеранами. Наші хлопці роблять блокаду, потім їдуть назад, на завдання, й отримують там нові стреси. З нашими пацієнтами ми листуємось упродовж першого тижня після процедури, потім — за два й за чотири тижні. І далі вже з’ясовуємо, як буде краще для них, бо вони постійно стикаються з тим самим стресом і загрозами для життя. Фактично для розвитку ПТСР не обов’язково, щоб поруч упала бомба. Достатньо відчути сильний стрес і небезпеку. На очах військових гинуть їхні побратими. І це теж є для них сильним стресом. Порівнювати правила проведення блокад ветеранам і діючим військовим в активну фазу війни неможливо. В спокійні часи це зазвичай одна блокада з можливістю повторення за місяць з іншого боку й переоцінкою за три місяці.

Військових, які звертаються по повторні блокади після нового стресу, ми теж тестуємо за шкалами. Якщо, наприклад, ми зробили блокаду й за місяць отримуємо 40 балів, а далі він поїхав на завдання, отримав стрес і в нього ті самі 40 балів, то ми зробимо блокаду з іншого боку. Якщо він знову їде на завдання, повертається, і в нього 50 балів, то ми знову підемо на цю процедуру. Але блокаду з іншого боку можна зробити не раніше, ніж за два тижні після першої. Рекомендовано — за місяць.

— Як довго діє ін’єкція?

— У кожного по-різному, немає жодного стандарту. Це залежить від того, наскільки реактивною є симпатична система. Хтось сидить у Львові й стресує через відключення світла в Харкові. А хтось живе в Сумах під постійними обстрілами й залишається відносно спокійним, доки ракета не впаде на його город. Тут питання в тому, як людина сприймає стрес. Це дуже впливає на тривалість результату блокади.

— До речі, в описі досліджень я бачила побоювання щодо діючих військових. Чи не завадить приглушення частини їхньої реакції «бий або біжи» швидко відреагувати на небезпечну ситуацію? Ви вже бачили реакції. Заважає?

— Ні. До лікаря, в якого я навчалася, приїжджають підрозділи за п’ять днів до виїзду на спецзавдання. Блокада, навпаки, покращує точність, пам’ять, гостроту зору, знижує рівень стресу і відповідно дає більше можливостей сконцентруватися.

— Я бачила таку думку, що хоча блокада справді знімає багато симптомів ПТСР, вона все ж таки не прибирає причини, тому для дійсно суттєвого ефекту має поєднуватись із психотерапією. Це так?

— Мені важко сказати. В активній фазі війни нам складно це розпізнати. Ми завжди кажемо, що краще звернутися до психотерапевта й отримувати ще й препарати.

Чи це буде краще в поєднанні? Мабуть. Питання тут у тому, що, по-перше, військовим (і навіть цивільним) часто важко визнати, що вони мають психологічну проблему, й звернутися по допомогу. Це — бар’єр. По-друге, препарати й терапія починають діяти не відразу. Й чимало пацієнтів кидають і терапію, і препарати, бо не бачать бажаного ефекту одразу (наприклад, за тиждень-два). Їм здається, що це не працює.

У разі блокади механізм інший — тут усе працює одразу. Деякі пацієнти відчувають зміни вже наступного дня, хтось — за кілька днів — тиждень. І це дає їм віру в те, що медицина може допомогти. Їм кращає, вони можуть продовжувати зокрема й пити свої препарати й розуміти, що в комбінації все працює.

Тобто ще раз: у комплексі все працює краще. Але якщо говорити про швидкий результат, який допомагає справлятися з травмою, то це все ж таки блокада.

— Які побочки можуть бути?

— Довготривалих у світі не зареєстровано. Короткотривалі, які виникають одразу після блокади, — це так званий синдром Горнера (опущення повіки, почервоніння ока з того боку, з якого робили блокаду). Може бути осиплість голосу. Відчуття нестачі повітря, але не так, що аж задихаєшся, — просто наче не можеш глибоко вдихнути. Але це все регресує за чотири-шість годин.

— У своєму пості ви запрошуєте на процедуру й цивільних, але вже за оплату.

— Так, процедура коштує 6600 гривень.

— Якою є спроможність, скільки пацієнтів ви можете прийняти?

— 10–12 за день.