Семь лет НСЗУ: почему украинцы до сих пор платят за «бесплатное»

Семь лет назад в конце марта была создана Национальная служба здоровья Украины. Сегодня у большинства уже на слуху аббревиатуры НСЗУ, ЭСОЗ, словосочетание «Программа медицинских гарантий» и «Доступные лекарства». Но в 2018-м появление нового учреждения наделало много шума и вызвало большую тревогу как у врачей, так и у пациентов.

За семь лет организация сменила пять руководителей, трое из них были временными, хотя и на достаточно длительный срок. Мы помним скандалы, которыми сопровождались попытки провести конкурс на должность; критику, непринятие и попытки откатить реформу.

«Чудо и победа, что институция продолжает существовать и я больше не слышу скепсиса по поводу его целесообразности и роли, — говорит бывший исполняющий обязанности руководителя НСЗУ (с декабря 2019-го по август 2020-го), а ныне исполнительный директор БО «100% Жизнь» Оксана Войналович (Мовчан). — Особенно в контексте всех жутких потрясений. Особенно, когда исчезают и появляются новые министерства и ведомства. Следовательно, идея была правильной и своевременной.

Чего нет? Развития дизайна Программы медицинских гарантий (ПМГ), контрольных, мониторинговых, статистических механизмов. Это непосредственно уменьшает потенциальное влияние реформы и ведомства. В качестве примера я бы привела историю с присоединением национальных больниц к единому медицинскому пространству и соответствующим обновлением стратегий контрактирования и структуры ПМГ.

Но сейчас война, и я далека от попытки обвинять правительство в отсутствии прогресса реформы, потому что понимаю, каким ограниченным ресурсом они держат небо».

Подробнее о том, состоялась ли институция, что удалось, а что нет, стала ли медицина доступнее для украинцев и почему они до сих пор часто вынуждены платить за то, на что имеют право согласно закону, ZN.UA говорило с бывшим заместителем руководителя Минздрава, соучредителем Украинского центра здравоохранения (UHC) Павлом Ковтонюком.

— Павел Анатольевич, НСЗУ исполнилось семь лет. Каким был замысел на момент ее создания?

— НСЗУ создали как основу для новой системы финансирования медицинских услуг. Согласно принятому закону, новая институция от логики просто содержания больниц должна была перейти к логике оплаты услуг. Соответственно следовало провести определенную работу. Во-первых, нужно понимать, какие услуги нужны людям, то есть знать их потребности. Во-вторых, НСЗУ ежегодно получает бюджет на программу медицинских гарантий, то есть деньги на потребности людей и медицинские услуги есть. Поэтому она должна выписать максимально возможные стандарты этих услуг на имеющиеся деньги. И потом определиться, у каких больниц она эти услуги будет покупать. У государственных, коммунальных или частных — не имеет значения. Главное, чтобы больница могла выполнить установленное НСЗУ требование к услуге.

Это очень сложная работа, поскольку в одно уравнение необходимо поставить много переменных. Задача требует большой организационной и интеллектуальной состоятельности. С одной стороны, у людей есть большие потребности. С другой — очень ограниченный бюджет. Так что нужно определить больницы, реально способные выполнить требования к услугам, заключить договоры, а потом проверить их выполнение. Если что-то из перечисленного НСЗУ не может делать эффективно, то начинаются проблемы.

— Что НСЗУ может, а что ей не удалось?

— Вообще я бы сказал, что она смогла. Институция состоялась, она есть и сейчас не превратилась в нечто иное. Хотя все семь лет продолжается борьба за защиту идентичности организации как стратегического закупщика, покупающего услуги в интересах пациента, а не просто финансового департамента Министерства здравоохранения, выдающего деньги всем больницам. До победы еще далеко, потому что политики, медики, многие пациенты до сих пор помнят, что государство обязано дать больнице бюджет на то, чтобы она работала.

Не удались, наверное, две вещи. Не то, чтобы все пропало, просто впереди много работы.

Первое — НСЗУ сейчас не удается создать понятный пакет того, что она закупает. Очень многие услуги до сих пор до конца непонятны ни пациенту, ни больницам, которые их предоставляют, — что они должны предоставить.

Второе — НСЗУ не удалось стратегически и избирательно заключать договоры. Организация пошла на компромисс и заключила договор со всеми больницами, которые изъявили желание (а изъявили желание все). Даже с неспособными качественно выполнить договор. И теперь это — головная боль. С этим надо что-то делать. Больницы не выполняют требования, но контракты у них есть. Забрать контракт — сложно, заставить их выполнять требования — тоже сложно. И на фоне этого НСЗУ как институция очень ослабла. Точнее, фактически она так и не доросла до своей целевой состоятельности. Сначала была маленькой институцией, фактически стартапом, потом росла-росла, а потом утратила способность расти и начала слабеть. И сегодня НСЗУ борется за то, чтобы выполнять свои функции. Поэтому вот такие главные задачи есть сейчас на будущее.

— Надо, наверное, сказать еще о контроле-мониторинге, а также сборе статистических данных. С этим НСЗУ не очень справляется.

— Это просто симптом. То, что ощущают и пациенты, и больницы. Нет контроля над выполнением договоров. Но это начинается раньше. По сути говоря, с формирования программы медицинских гарантий. С выписывания того, что мы покупаем, со стандартов услуг от НСЗУ, того, что называется спецификацией. Это — первое. После этого НСЗУ выбирает больницы, способные предоставить услугу, согласно спецификациям. Это — второе. И уже третье — с помощью мониторинговой функции проверить выполнение этих требований, спецификаций и предоставления услуг должным образом.

Проблемы есть на всех этапах. На этапе спецификаций очень часто они либо нечеткие, либо там очень большие моральные компромиссы. То есть когда НСЗУ знает, что эту спецификацию выполнить невозможно, однако пишет это, чтобы выглядеть хорошо. Выходит на рынок, видит, что больницы этого выполнить не могут, но контракты все равно заключает, а потом еще и не проверяет должным образом.

И получается, что, с одной стороны, мы пациенту вроде бы заявили, что услугу предоставят, но ее не предоставили и не могли предоставить, и это было понятно даже на этапе заключения договора. И в принципе даже мониторинг здесь не имеет смысла. Заканчивается все тем, что рано или поздно в медиа попадает какая-то печальная история, вроде той, что недавно случилась в Виннице (когда ветерану не предоставили услугу бесплатно), и мы реагируем уже на нее.

Но людей, которым эти услуги не предоставили, значительно больше. И это не потому, что кто-то не выполнил требования, хотя мог. Проблема системная. В портфеле контрактов НСЗУ есть сотни учреждений, не способных выполнить поставленные требования. Часто эти требования выполнить невозможно, и мониторинг тоже слабый.

Поэтому это клубок проблем на всех этапах и уровнях, и их нужно решать.

— Что с присоединением национальных больниц к единому медицинскому пространству?

— Это и хорошая, и плохая новость одновременно. Хорошая, потому что все больницы должны быть в едином медицинском пространстве. И за те же услуги программы медицинских гарантий больницы не должны получать деньги из разных частей бюджета — из НСЗУ и еще, например из бюджета Академии меднаук или МВД. Все должны быть в одной системе.

А плохая, потому что слабая институция, которая не особо справляется даже с городскими больницами (не может достаточно хорошо закупать у них услуги), сейчас вдобавок получает десяток очень сложных клиентов — учреждений, каждое из которых по-своему уникально. Некоторые лишь выглядят уникальными: раньше они были в бюджете на «искусственном дыхании» и, получая деньги, не выполняли функцию, которую заявляли как уникальную. А уникальность некоторых (например, Охматдета или Национального института рака) нужно усиливать закупкой услуг.

Вместе с тем у НСЗУ сейчас нет инструментов, нет мощной аналитической команды, которая вместе с Минздравом и политиками могла бы спланировать, как мы видим Охматдет или Институт рака через десять лет; как мы видим институты Академии наук. И соответственно разработать такой план закупок, чтобы к этому видению двигаться, с одной стороны, а с другой — решить проблему неэффективных учреждений с громким названием.

Поэтому разница между ожиданием и реальностью будет огромной, будет большой стресс. Потому что стратегии перехода от одного к другому нет. Учреждения вошли в единое медицинское пространство без плана, без какого-либо понимания.

Сейчас сделали переходной период. Думаю, его продлят, пока за это не возьмутся какие-то другие люди и не сделают план для каждого из этих учреждений. Ничего простого не жду.

— В контексте разговоров о необходимости удешевления лекарств в который раз прозвучало, что в стационарах пациентам очень часто не выдают положенные лекарства, заставляя по списку покупать их за свой счет. Это тоже к спецификациям?

— Да. Есть услуга стационара. И она включает лекарства. Человеку нужно капать какие-то препараты через капельницу или пить таблетки и т.п. Это лекарства недешевые.

До реформы государство содержало больницы. То есть оно содержало помещение, выдавало небольшие зарплаты персоналу, и, в принципе, все. Остальные компоненты помощи, которые касались лекарств, какого-то сложного оборудования, находясь в больнице, компенсировал пациент из своих денег.

НСЗУ начала покупать услуги и предстала перед дилеммой, что в свой тариф она не может включить только зарплату и коммунальные услуги для больницы. Она должна включить туда и лекарства, и серьезное оборудование. Но тогда цена услуги сразу становится высокой, и есть ограничения на то, у каких больниц можно купить эту услугу.

В 2021 году, когда больницы присоединялись к программе медгарантий, приняли решение пожертвовать лекарствами в пользу больниц. То есть заключить договоры со всеми больницами, а лекарства — как получится. И получается так, что пациенты и дальше покупают лекарства сами.

Исследование «Индекс здоровья» с 2021 по 2023 год очень четко показывает хорошие тенденции по оплате пациентами работы врачей в стационарах — в карман врачам начали давать значительно меньше. А вот за лекарства пациенты как платили, так и платят много (согласно исследованию, в 2023 году за лекарственные средства платили 89,5% пациентов стационара. — А.К.). Я это интерпретирую так, что больницы действительно стали более дисциплинированными. На средства от НСЗУ они обеспечивают плюс-минус нормальную оплату работы врача, но за лекарствами пациента и дальше отправляют в аптеку. Так сейчас выкручивается больница, чтобы обеспечить возможность предоставить пациенту услугу.

Поэтому возвращаемся к началу. Прежде всего мы должны честно сказать, какие услуги можем позволить себе на этот бюджет, чтобы они были со всем — с лекарствами, МРТ, компьютерной томографией, линейными ускорителями. Все это должно быть в тарифе. А потом мы должны спросить себя, в какой больнице нам реально окажут такие услуги, у кого все это есть. И если это будут не все больницы, значит, какие-то больницы у нас эти услуги предоставлять не будут. Это непростой план, непростые решения. Их нужно будет принимать, иначе снова и снова будем компенсировать все это из кармана пациентов.

— О ближайших перспективах. Как вы видите НСЗУ и, возможно, какие-то шаги, которые нужно было бы сделать сейчас, лишь бы убрать имеющиеся недостатки?

— Если честно, думаю, что на ближайшую перспективу задача НСЗУ — выжить, продержаться. Все-таки мы находимся в долгой войне. Это не значит, что не нужно было делать те вещи, о которых я говорил. Но поскольку мы их не делаем, то по крайней мере НСЗУ не должна развалиться. Она должна держаться. Это сложно, потому что финансирование НСЗУ очень низкое. Ниже, чем в год ее старта. В 2025 году оно меньше, чем было в 2018-м. Я говорю об аппарате, о персонале. И это при том, что работы стало в десятки раз больше. Еще и национальные учреждения заходят в НСЗУ, а людей там меньше, они не такие мотивированные и не так хорошо оплачиваемы. Возможности привлекать более конкурентных людей у НСЗУ нет. И мне кажется, что в таких условиях более реалистичная задача для НСЗУ — поддерживать работу на каком-то должном уровне. А уже с новым политическим циклом нужно будет бороться за то, чтобы придать НСЗУ новое дыхание, какое-то усиление и ускорение — и финансовое, и кадровое, и, возможно, правовое.