Серце і система. Чому медична реформа буксує і що може її врятувати

Українська система охорони здоров’я переживає складні часи. Війна загострила хронічні проблеми: від нестачі ресурсів і тіньових платежів до відпливу кадрів за кордон. Водночас у щоденній роботі хірургів з’являються нові технології, які радикально змінюють досвід пацієнтів.

Успішна операція залежить від хірурга, але успішна медицина — від правильної системи. Чому сама система потребує «лікування»; чому лікар в Україні досі не може легально заробляти відповідно до своєї кваліфікації; як детінізувати оплату; що руйнує реформу — про ключові виклики й надії системи охорони здоров’я говоримо з кардіохірургом, керівником Центру кардіохірургічної допомоги медичної мережі «Добробут» Олександром Бабляком у першій частині інтерв’ю, відверто і зсередини системи.

Про систему охорони здоров’я та реформу

— Олександре Дмитровичу, як ви оцінюєте стан української системи охорони здоров’я і рух реформи зараз? Читала у вас на Фейсбуці перепост із «Медичного конструктора» про казус Радуцького.

— Є таке. Українська медицина потребувала змін і трансформацій. Була б війна чи ні, наша реформа мала би проблеми, і деякі з них були помітні ще на її початку — було зрозуміло, що деякі ідеї не спрацюють.

Наприклад, враховуючи те, що на вторинній ланці витрачається більше коштів, було зроблено акцент на сильній первинці, щоб у такий спосіб розвантажити лікарні, мовляв, тоді нам не потрібно буде їх багато.

Чому це не спрацювало? Тому що неважливо, де витрачаються кошти, важливо — на що. Згідно із загальною статистикою, 95% коштів витрачаються на 5% пацієнтів, які потребують складного лікування. Тож, хоч би як ми ці кошти розподіляли, хоч би як маніпулювали з кількістю лікарень, у такий спосіб ми не сильно зменшуємо загальний обсяг коштів. Тобто напрям правильний, але він не є вирішальним. Сюди можна рухатись, але все працює разом.

Я також вважаю помилкою розвиток ідеї про те, що в нас забагато лікарів. Наприклад, у США лікарів дійсно вдвічі менше, але там набагато більше таких посад, як асистент лікаря, медсестра з розширеними повноваженнями, які реально виконують дуже великий шмат лікарської роботи.

Порівняно ж із Європою за кількістю лікарів на 100 тисяч населення Україна — нижче середнього рівня. Тому навряд чи можна говорити, що лікарів у нас забагато. А враховуючи те, що наша статистика вимірює за посадами, часом за «мертвими душами», а не за фактичними ліцензіями, то ці цифри ще й перебільшені.

— Мені здається, що у реформі йшлося не стільки про те, що у нас забагато лікарів, скільки про те, що вони розмазані по країні нерівномірним шаром, тож їхні компетенції при цьому можуть страждати. Лікар, який не виконує певної кількості операцій на рік, не набуває досвіду. Скорочення лікарень було продиктовано саме цим. Хіба не так?

— Думаю, трохи не так. В обґрунтуваннях певних дій у реформі ці фактори звучали незалежно — «забагато лікарів» і «недостатність компетентності».

Далі була ідея посилити фінансову автономію закладів. Фактично це призвело до збільшення повноважень керівника задля кращої ефективності функціонування закладу. Це був правильний крок, але він не привів до бажаних результатів повністю. У керівника з’явилися фінанси, але інструменти ефективно їх використовувати залишилися тими самими.

У руках керівника лікарського закладу на Заході є найрізноманітніші інструменти, як організувати лікувальний процес, бюджет, зарплати, договори, контракти. А менеджер української лікарні, щоб виконувати якусь лікарську роботу чи підписати контракт із Національною службою здоров’я України (НСЗУ), не може домовитися й укласти контракт з ліцензованим лікарем. Він має обов’язково завести його в штат. Це означає, що незалежно від того, чи буде лікар (або лікарський колектив) виконувати роботу, йому треба виплачувати зарплату. І це — мислення старими категоріями. Не кажучи вже про те, що керівник української лікарні має значно менше коштів, ніж його колега на Заході.

Не виправдались і великі сподівання на якісних менеджерів. Є дійсно талановиті управлінці, які навіть у найскладніших ситуаціях можуть знайти рішення. Але з того, що розповідають самі головні лікарі, бачимо: більшість із них сучасним вимогам не відповідають. Попри це, в їхніх руках зосереджено всю владу. І навіть коли в такого менеджера на залишках є фінанси, він в останню чергу думає про те, як би їх використати, наприклад на виплату зарплат, відповідно до виконаної роботи або на преміювання чи підтримку середнього медичного персоналу. Повноваження керівникам дали, а інструменти впливу на них лікарсько-сестринським колективом — ні.

— Ну, є ж можливість укладати колективний трудовий договір, в якому все це можна передбачати. Про що в своєму недавньому інтерв’ю згадувала очільниця НСЗУ — інструменти є, але ними не користуються. Можливо, тут справа ще в навчанні, в тому числі згаданих менеджерів, яке мало б іти одночасно.

— Про це й мова. Тактика не спрацювала. Хіба Міністерство охорони здоров’я запропонувало альтернативні трудові договори, аби кожен лікар міг з ними ознайомитися? Ну, і що таке колективний договір? Чому в медицині має бути колгосп? Кожен лікар у нас вчиться і отримує оцінку індивідуально. Все, що є колективно, — це для того, аби забрати право голосу і все вирішувати колгоспом. Тим більше коли представник трудового колективу є правою рукою головного лікаря.

Вважаю, це неправильно. Якщо ми в такому тяжкому економічному стані і дефіциті бюджету, у нас має бути кілька варіантів відносин, і колективний договір — лише один із них. Там, де все всім подобається. Але там, де не подобається, де лікарня розвалюється, а головний лікар не дає собі ради з менеджеруванням, щоб цю ситуацію виправити (в силу об’єктивних чи інших причин), мають бути різні варіанти нових економічних відносин. І вони мають бути індивідуальні.

— А зараз варіантів немає? Сімейні лікарі, наприклад, можуть бути ФОП. Ви ж можете консультувати в іншій лікарні? Це теж варіант.

— Консультації і лікування — різні речі. Хірурги оперують.

— Хіба ваші колеги, які працюють у державній клініці, не мають права оперувати в якійсь іншій?

— Мають, за наймом. У них такі самі трудові відносини, трудові договори, вони в штаті, як і в державній лікарні. Тобто вони не мають ліцензії на свою лікарську практику.

Про лікарську ліцензію та детінізацію медицини

— Тут ми, мабуть, впираємося в законопроєкт про самоврядування та лікарські палати, який певний час обговорювався умовно публічно, а потім зник десь у кулуарах. Можливо, знаєте, що з ним зараз?

— Зі сфери публічного обговорення він вийшов, і я не можу його коментувати. Але те, що на другому читанні профільний комітет ВР додав до нього суттєві поправки щодо індивідуальних ліцензій, було важливим кроком. Зараз абсолютно незрозуміло, чи ці поправки залишаться в остаточному документі. Рішення за міністром, МОЗ. І тут момент істини — чи буде обрано шлях виходу з тіньової медицини або ж і надалі неформальні платежі будуть основним методом розрахунку між лікарем і пацієнтом. Якщо законопроєкт буде позбавлений цих поправок, то, окрім покладання на лікаря більше відповідальності і ризиків, розуміння, що саме цей законопроєкт з «ліцензіями» без реальних ліцензій дасть лікарю позитивного, немає.

— Як і чіткого розуміння, хто, власне, ці ліцензії видаватиме.

— Це другорядне питання. Повірте, більшість лікарів хвилює не те, хто це робитиме — МОЗ чи орган самоврядування. А те, що ця ліцензія дасть. Тому що по своїй суті ліцензування — це право на економічну діяльність у певній галузі. Інакше воно не потрібне. Це не перевірка професійних компетенцій лікаря. Для цього є сертифікат спеціаліста, диплом медінституту тощо.

Жоден лікар в Україні не може вести економічної діяльності, доки не стане лікарнею. Навіть ФОП — це така собі мінілікарня. Мають бути стіни, обладнання, і тоді МОЗ видає закладу ліцензію на економічну діяльність.

Від Заходу ми принципово відрізняємося тим, що там лікарні акредитовані на виконання певних процедур, лікарі ж мають право на виконання цих процедур. Але через те, що в них є ліцензія, вони можуть мати економічні відносини із закладом, зі страховими компаніями, з пацієнтами.

— Тобто ви, наприклад, не можете прийти в лікарню й орендувати там операційну на певний час?

— Не можу. Дуже простий приклад. Є чимало неефективних лікарень, але використати їх не може жоден приватний бізнес. Орендувати ці площі практично неможливо. Вони є комунальною власністю. І такі механізми, як оренда і концесія, не працюють. Державі, принаймні адміністрації, невигідно позбуватися своїх площ.

Може ж бути не оренда, а договір із лікарем, що має ліцензію. Так ми збережемо і лікарні, і лікарів.

Коли ми говоримо про приватну медицину, то уявляємо приватний медичний бізнес, компанію, таку собі бізнес-структуру. А насправді приватний медичний бізнес — це кожен лікар, який має знання і компетенції, ліцензію і право на свою приватну лікарську практику, яке реалізує через укладання договору. Йому не потрібна ні оренда, ні концесія. Згідно з договором, в державну лікарню, на її площу, він приводить пацієнта, який хоче у нього лікуватися. І це є принциповою відмінністю між тим, що ми маємо зараз, і тим, що могли би мати, якби всі ці нові економічні взаємовідносини заклали в той законопроєкт, який наразі незрозуміло в якому стані.

— Зараз пацієнти так само приходять «на лікаря». Просто лікар не має від цього зиску.

— Має, але здебільшого неофіційний. Тому, якщо говорити про моє бачення щодо системного державного рівня, першим кроком має бути детінізація медицини. Бо більш як половина витрат у медицині у нас або неофіційні, або незаконні. Чому незаконні? Офіційно у нас співфінансування. Іншими словами, співоплата медичних послуг не дозволена, офіційного механізму немає. Разом із тим ми прекрасно знаємо, що пацієнти витрачають власні кошти — щось дозакуповують, дають «подяки», переводять гроші на благодійні фонди чи ті самі торговельні медичні ФОПи тощо.

Щоб вивести всі ці кошти (з яких, до речі, може фінансуватися наша економіка, бо це і податки) в офіційне правове поле, мають бути нові форми економічних взаємовідносин. Коли вони з’являться, тоді все буде прозоро. І що важливіше — тільки тоді ми зможемо все порахувати і відповісти на запитання: що є безоплатною медициною, скільки держава може гарантувати; що є платним і якими є пропорції?

Тільки після цього можна приступати до такої досить тяжкої та непопулярної в суспільстві дискусії про розвантаження держави від своїх зобов’язань у медицині. Бо наразі модель, яка більш-менш працює у Великій Британії з її бюджетом на медицину або в Німеччині, в наших умовах не справляється. Наша держава не може у повному обсязі (так, як вона це зараз декларує) забезпечити своїм громадянам лікування державним коштом, особливо високовартісне (це технології, які виробляються на Заході і коштують відповідно). А скільки може, порахувати можна буде тільки після того, як проведемо цю межу.

Про співфінансування та співоплату

— Підсумовуючи, ви вважаєте, що першими кроками мають бути правильні умови ліцензування і чесне визнання державою того, що вона може забезпечити своїм громадянам безоплатно, а що ні?

— Навіть не стільки правильне ліцензування, скільки розуміння того, що це є визнанням права лікаря на економічну діяльність у медицині. Держава має впровадити нові форми економічних взаємодій, які допоможуть детінізувати медицину, тобто перевести незаконні і неофіційні кошти в офіційне правове поле. А держава регулюватиме ці відносини.

Наразі, як і лікарі, менеджер лікарні, якщо за його спиною немає додаткових великих фінансів, є заручником ситуації в умовах недостатнього бюджету. Ми всі знаємо, що тарифи малі. Інакше НСЗУ вже давно б оприлюднила відсоток тарифу чи конкретні цифри, що з кожної проплаченої процедури виділяється на зарплатний фонд. Але це залишається на розсуд головного лікаря, щоб він міг забезпечити хоча б мінімальну зарплату своїм співробітникам згідно з наказом.

— В уже згадуваному інтерв’ю голова НСЗУ Наталія Гусак учергове підкреслила: інституція не виплачує лікарям зарплат. Це має робити головний лікар. І навела успішні приклади, зокрема лікарні Олега Самчука у Львові, де зарплата лікаря може сягати 150 тисяч гривень на місяць.

— Ну, так. Але чомусь, наводячи приклади успішних лікарень, забуває сказати, що на кожний зароблений цією лікарнею мільйон місто видає ще один мільйон. Принаймні такою була політика міста Львова кілька років тому. Це значні додаткові вливання. Тому це якби напівправда, коли говориться, що коштами від НСЗУ наразі можна ефективно керувати лікарнею. Знову ж таки треба подивитися, скільки різними методами пацієнти співфінансують лікування, яке відбувається у межах закладу.

Я не критикую і не звинувачую заклад. Просто констатую факт: пацієнти співфінансують — через «благодійність», через ФОП-прокладки. І на основі однієї або кількох лікарень, в яких ефективно працює де-юре незаконне співфінансування, ми не можемо говорити про ефективність системи як такої.

— Ну, співфінансування місцевими органами влади (ремонти, обладнання тощо) якраз є законним.

— Це так. Але де-юре незаконним є співфінансування з кишені пацієнта.

Не хочу зараз усе наговорювати на територіальне медичне об’єднання, можемо взяти будь-яку лікарню, де проводяться операції на серці. Якщо ви запитаєте в пацієнтів, скільки грошей вони доклали з власної кишені, щоб прооперуватися, думаю, в Україні не знайдете жодної лікарні, де факту співфінансування не буде. Благодійний внесок, закупівля через ФОП, неофіційні платежі — всі ці методи йдуть в обхід закону. І на восьмому році реформи ми ніяк не можемо цього визнати. А народ же не дурний, бачить усе.

Зараз Кабінет міністрів ухвалив пакет рішень для медичної системи на найближчі місяці. Планове стентування стане безоплатним в Програмі медичних гарантій. По суті, це визнання факту, що на сьогодні воно є платним. І всі про це знають. Хоча НСЗУ заявляла, що воно безоплатне. Насправді безоплатною була тільки програма ургентного стентування при наданні допомоги пацієнтам із гострим коронарним синдромом.

Останній великий скандал у Вінницькому кардіоцентрі це проілюстрував. Військовослужбовцю сказали, що для планової операції, стентування, як я зрозумів, він має купити необхідне згідно зі списком. Після розголосу історії були звільнення. Не маю інформації, щоб коментувати, що було і чого не було на балансі лікарні. Але такі конфліктні випадки, коли лікарі стають заручниками ілюзії безоплатної медицини, не поодинокі.

Про больові точки і можливі рішення

— Проблемні місця реформи ми обговорили. Підсумуємо?

— Кожну з цих проблем потрібно вирішувати комплексно. У відриві їх не розв’язати.

Не потрібно просто скорочувати лікарняні площі. Треба найти механізми, як їх ефективно використовувати — є чимало охочих, які могли б це робити.

Не можна скорочувати лікарів, не підготувавши в кілька разів більшу кількість асистентів лікаря і його помічників.

Якщо ми даємо фінансові повноваження керівнику закладу, то, по-перше, в нього мають бути інструменти, як ці кошти ефективно використовувати. А, по-друге, так само ми маємо надати інструменти медикам, передусім лікарям, як їм контролювати діяльність керівника закладу, принаймні в питанні зароблених ними коштів у зарплатний фонд. Відомі випадки, коли лікарі чи завідувачі втрачали місце роботи за надмірну цікавість щодо зароблених відділенням грошей на заклад.

Наглядові ради в режимі тіньової медицини — дуже неефективний метод контролю. Ці надбудови не посвячені в медичні проблеми й відірвані від процесу. Вони можуть проконтролювати великі цифри бухгалтерії, але зазвичай не можуть навіть зрозуміти, скільки неофіційних коштів і через які ресурси проходять через заклад.

— У середовищі лікарів обговорюється також право на помилку. Його визначення відсутнє в нашому правовому полі. Що ви думаєте з цього приводу?

— Це питання юридичне. І доки не прийнятий закон, лікарям узагалі можна за це не переживати — всю відповідальність за лікувальний процес бере на себе ліцензований заклад і його керівник. Лікарі від нього залежні.

Однак я не назвав би це основним болем лікарів. Кількість судових справ — мінімальна. Лікарський біль — інший, він не актуалізується, але, думаю, рано чи пізно ми до цього прийдемо. Насамперед це навантаження лікарів нелікарською роботою.

Фактично через Електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ) руками лікарів проводиться бухгалтерія лікарні, зв’язок із НСЗУ. Цього немає в жодній країні світу. Кодування лікування, яке здійснюють лікарі, фактично означає, що вони виписують рахунок-фактуру, тобто «підробляють» бухгалтерами в НСЗУ. Це забирає багато часу. Взагалі неправильно, коли лікарі роблять нетипову для себе роботу. Виходить, що ЕСОЗ була створена, не стільки щоб зберігати інформацію про пацієнта і його лікування, скільки для того, щоб його фінансово прорахувати.

— Лікарі завжди писали історії хвороби, і це забирало багато часу. Чи ви маєте на увазі те, що зараз вони часто і надалі ведуть паперову версію та паралельно вносять дані в ЕСОЗ?

— Так. І річ не в тому, що лікарі мають документувати свою роботу. А в тому, що додатково до цього мають переводити її у фінансову звітність для НСЗУ і лікарні. Це забирає в рази більше часу. Закриття історії хвороби в електронний спосіб, виписка лікарняного, електронного рецепта — все це недороблені функціонали ЕСОЗ. Лікар має синхронізувати пацієнта, з яким зараз розмовляє, з центральною базою даних. Це не його функціонал. Лікарі не роблять цього в інших країнах світу. Наприклад, в Естонії медична картка пацієнта має штрих-код. Виписати електронний рецепт у лікаря забирає кілька секунд. Запитайте, скільки часу це забирає у наших лікарів. А правильне кодування процедури, яку він виконав, чи оформлення лікарняного?

Ще одна проблема — фінансовий захист лікаря. Ми вже говорили, що у лікаря немає жодних інструментів впливу на головного лікаря, щоб, наприклад, той ввів систему оплати за обсяг роботи або ефективність. Головний лікар просто зобов’язаний виконати наказ про мінімальну зарплату. Лікарі ніяк не можуть вплинути на величезні залишки на рахунках лікарні (якщо вони є), про які часто згадує НСЗУ.

Знов-таки, лікарі тотально організаційно залежні. Маю на увазі, що форма працевлаштування лікарів, яка є зараз (штат), означає, що лікар зобов’язаний відпрацьовувати години. Жодної іншої (наприклад, певний обсяг робіт або якась організація робочого часу) не існує. При будь-якому конфлікті з адміністрацією перевірка відпрацювання робочого часу є ефективним інструментом, щоб винести лікарю догану. Однак просто відпрацювання робочого часу не є ефективним у всіх спеціальностях. Якщо тільки це не чергування в реанімації.

Припустимо, що лікар-хірург має дві операції на тиждень. При цьому офіційно він повинен відсидіти робочий час, бо у табелі відпрацювання — години робочого часу. І головний лікар зобов’язаний виплачувати йому зарплату, бо лікар — у штаті. В більшості лікарень зарплатний фонд становить від 60 до 80 відсотків усіх витрат. Що тоді робить головний лікар? Він думає: цей лікар мені не потрібен, я хочу його звільнити. А лікар, може, і сам звільнився б, якби мав інші форми за договором із цією лікарнею. Можливо, йому було б краще прийти раз на тиждень, прооперувати пацієнтів, які його обрали, і зайнятися чимось іще. Але юридично він цього зробити не може. Тож має бути в хороших стосунках із завідувачем відділу, з адміністрацією, бо інакше його життя стане пеклом. Звичайно, в таких умовах, побачивши зловживання в лікарні, він не стане про це говорити.

Про ефективність і посади

— У пості про казус Радуцького, який я вже згадувала, є посил: фельдшери в ручному режимі керують системою охорони здоров’я. Що для вас у цій фразі ключове: що фельдшери чи що у ручному режимі? Які якості, на вашу думку, повинна мати людина, яка керує цією сферою в країні?

— Має бути цілісне бачення того, до чого ми мусимо прийти. Думаю, це, а не освіту фельдшера, треба поставити на перше місце. Лех Валенса став президентом Польщі, а був робітником. Проте він дуже добре розумів принципи, що і як потрібно організувати, аби Польща змінила курс. Я бачив його інтерв’ю, це живий розум, який свого часу відіграв визначну роль.

В інтерв’ю, які дають наші високопосадовці в сфері охорони здоров’я, я взагалі не бачу візії — куди ми йдемо, як вийти зі складної ситуації. Стратегії — короткострокові завдання, аби залатати дірки, те, що сиплеться прямо зараз. Це не розбудова дорожньої карти щодо того, якими кроками, якими законопроєктами ми можемо вирішити глибинні конфлікти, які в нас є. Але спочатку хоча б назвати найбільші наявні проблеми. Чесно оцінити наявні в країні ресурси. І людські, і фінансові. А після цього — полімодельність.

Однак відсутність лікаря в реформі означає, що система охорони здоров’я не бачить ролі громадянського суспільства в процесі, вважаючи, що наказами і постановами всіх нас можна вишикувати і відправити в якусь допустиму точку.

А це не працює. За понад 30 років вже можна було б це зрозуміти. Наразі ми все ще немовлята, в тому числі у питанні здорового глузду пацієнтів. Дехто досі вірить, що держава ресурси має, але не дає, — а ми хочемо все мати, за собою не дивитися, але не хворіти.

У менталітеті лікарів також інфантильність. Більшість думає: краще б нас не чіпали, бо зміни, що йдуть від держави, тільки напружують і забирають час та нічого не дають. На такому ж інфантильному рівні і наші керівники.

Від редакції: Другу частину інтерв’ю читайте завтра.