Сердце и система. Почему медицинская реформа буксует и что может ее спасти

Украинская система здравоохранения переживает сложные времена. Война обострила хронические проблемы: от нехватки ресурсов и теневых платежей до оттока кадров за границу. В то же время в ежедневной работе хирургов появляются новые технологии, которые радикально меняют опыт пациентов.

Успешная операция зависит от хирурга, но успешная медицина — от правильной системы. Почему сама система нуждается в «лечении»; почему врач в Украине до сих пор не может легально зарабатывать в соответствии со своей квалификацией; как детенизировать оплату; что разрушает реформу — о ключевых вызовах и надеждах системы здравоохранения говорим с кардиохирургом, руководителем Центра кардиохирургической помощи медицинской сети «Добробут» Александром Бабляком в первой части интервью, откровенно и изнутри системы.

О системе здравоохранения и реформе

— Александр Дмитриевич, как вы оцениваете состояние украинской системы здравоохранения и движение реформы сейчас? Читала у вас на Фейсбуке перепост из «Медицинского конструктора» о казусе Радуцкого.

— Есть такое. Украинская медицина нуждалась в изменениях и трансформациях. Была бы война или нет, наша реформа имела бы проблемы, и некоторые из них были заметны еще в ее начале — было понятно, что некоторые идеи не сработают.

Например, учитывая то, что на вторичном звене тратится больше средств, был сделан акцент на сильной первичке, чтобы таким образом разгрузить больницы, мол, тогда нам не нужно будет их много.

Почему это не сработало? Потому что неважно, где тратятся средства, важно — на что. Согласно общей статистике, 95% средств тратятся на 5% пациентов, которые нуждаются в сложном лечении. Поэтому, как бы мы эти средства ни распределяли, как бы ни манипулировали с количеством больниц, таким образом мы не сильно уменьшаем общий объем средств. То есть направление правильное, но оно не является решающим. Сюда можно двигаться, но все работает вместе.

Я также считаю ошибкой развитие идеи о том, что у нас слишком много врачей. Например, в США врачей действительно вдвое меньше, но там гораздо больше таких должностей, как ассистент врача, медсестра с расширенными полномочиями, которые реально выполняют очень большой кусок врачебной работы.

По сравнению же с Европой по количеству врачей на 100 тысяч населения Украина — ниже среднего уровня. Поэтому вряд ли можно говорить, что врачей у нас много. А учитывая то, что наша статистика измеряет по должностям, порой по «мертвым душам», а не по фактическим лицензиям, то эти цифры еще и преувеличены.

— Мне кажется, что в реформе речь шла не столько о том, что у нас много врачей, сколько о том, что они размазаны по стране неравномерным слоем, поэтому их компетенции при этом могут страдать. Врач, который не выполняет определенного количества операций в год, не приобретает опыта. Сокращение больниц было продиктовано именно этим. Разве не так?

— Думаю, немного не так. В обоснованиях определенных действий в реформе эти факторы звучали независимо — «слишком много врачей» и «недостаточность компетентности».

Дальше была идея усилить финансовую автономию учреждений. Фактически это привело к увеличению полномочий руководителя для лучшей эффективности функционирования учреждения. Это был правильный шаг, но он не привел к желаемым результатам полностью. У руководителя появились финансы, но инструменты эффективно их использовать остались теми же.

В руках руководителя врачебного учреждения на Западе есть самые разные инструменты, как организовать лечебный процесс, бюджет, зарплаты, договоры, контракты. А менеджер украинской больницы, чтобы выполнять какую-то врачебную работу или подписать контракт с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), не может договориться и заключить контракт с лицензированным врачом. Он должен обязательно завести его в штат. Это означает, что независимо от того, будет ли врач (или врачебный коллектив) выполнять работу, ему надо выплачивать зарплату. И это — мышление старыми категориями. Не говоря уже о том, что руководитель украинской больницы имеет значительно меньше средств, чем его коллега на Западе.

Не оправдались и большие надежды на качественных менеджеров. Есть действительно талантливые управленцы, которые даже в самых сложных ситуациях могут найти решение. Но из того, что рассказывают сами главные врачи, видим: большинство из них современным требованиям не отвечают. Несмотря на это, в их руках сосредоточена вся власть. И даже если у такого менеджера на остатках есть финансы, он в последнюю очередь думает о том, как бы их использовать, например на выплату зарплат, согласно выполненной работе или на премирование или поддержку среднего медицинского персонала. Полномочия руководителям дали, а инструменты влияния на них врачебно-сестринским коллективом — нет.

— Ну, есть же возможность заключать коллективный трудовой договор, в котором все это можно предусматривать. О чем в своем недавнем интервью упоминала руководитель НСЗУ — инструменты есть, но ими не пользуются. Возможно, здесь дело еще в обучении, в том числе упомянутых менеджеров, которое должно было бы идти одновременно.

— Об этом и речь. Тактика не сработала. Разве Министерство здравоохранения предложило альтернативные трудовые договоры, чтобы каждый врач мог с ними ознакомиться? Ну, и что такое коллективный договор? Почему в медицине должен быть колхоз? Каждый врач у нас учится и получает оценку индивидуально. Все, что есть коллективно, — это для того, чтобы забрать право голоса и все решать колхозом. Тем более когда представитель трудового коллектива — правая рука главного врача.

Считаю, это неправильно. Если мы в таком тяжелом экономическом состоянии и дефиците бюджета, у нас должно быть несколько вариантов отношений, и коллективный договор — только один из них. Там, где все всем нравится. Но там, где не нравится, где больница разваливается, а главный врач не справляется с менеджментом, чтобы эту ситуацию исправить (в силу объективных или иных причин), должны быть разные варианты новых экономических отношений. И они должны быть индивидуальными.

— А сейчас вариантов нет? Семейные врачи, например, могут быть ФЛП. Вы же можете консультировать в другой больнице? Это тоже вариант.

— Консультации и лечение — разные вещи. Хирурги оперируют.

— Разве ваши коллеги, работающие в государственной клинике, не имеют права оперировать в какой-то другой?

— Имеют, по найму. У них такие же трудовые отношения, трудовые договоры, они в штате, как и в государственной больнице. То есть они не имеют лицензии на свою врачебную практику.

О врачебной лицензии и детенизации медицины

— Здесь мы, наверное, упираемся в законопроект о самоуправлении и врачебных палатах, некоторое время обсуждавшийся условно публично, а потом пропавший где-то в кулуарах. Возможно, знаете, что с ним сейчас?

— Из сферы публичного обсуждения он вышел, и я не могу его комментировать. Но то, что на втором чтении профильный комитет ВР добавил к нему существенные поправки по индивидуальным лицензиям, было важным шагом. Сейчас совершенно непонятно, останутся ли эти поправки в окончательном документе. Решение за министром, Минздравом. И здесь момент истины — будет выбран путь выхода из теневой медицины или же неформальные платежи и дальше будут основным методом расчета между врачом и пациентом. Если законопроект будет лишен этих поправок, то, кроме возложения на врача больших ответственности и рисков, понимания, что именно этот законопроект с «лицензиями» без реальных лицензий даст врачу позитивного, нет.

— Как и четкого понимания, кто, собственно, эти лицензии будет выдавать.

— Это второстепенный вопрос. Поверьте, большинство врачей волнует не то, кто это будет делать — Минздрав или орган самоуправления. А то, что эта лицензия даст. Потому что по своей сути лицензирование — это право на экономическую деятельность в определенной отрасли. Иначе оно не нужно. Это не проверка профессиональных компетенций врача. Для этого есть сертификат специалиста, диплом мединститута и т.п.

Ни один врач в Украине не может вести экономическую деятельность, пока не станет больницей. Даже ФЛП — это такая себе мини-больница. Должны быть стены, оборудование, и тогда Минздрав выдает заведению лицензию на экономическую деятельность.

От Запада мы принципиально отличаемся тем, что там больницы аккредитованы на выполнение определенных процедур, врачи же имеют право на выполнение этих процедур. Но из-за того, что у них есть лицензия, они могут иметь экономические отношения с учреждением, со страховыми компаниями, с пациентами.

— То есть вы, например, не можете прийти в больницу и арендовать там операционную на определенное время?

— Не могу. Очень простой пример. Есть немало неэффективных больниц, но использовать их не может ни один частный бизнес. Арендовать эти площади практически невозможно. Они — коммунальная собственность. И такие механизмы, как аренда и концессия, не работают. Государству, по крайней мере администрации, невыгодно избавляться от своих площадей.

Может же быть не аренда, а договор с врачом, имеющим лицензию. Так мы сохраним и больницы, и врачей.

Когда мы говорим о частной медицине, то представляем частный медицинский бизнес, компанию, некую бизнес-структуру. А на самом деле частный медицинский бизнес — это каждый врач, который имеет знания и компетенции, лицензию и право на свою частную врачебную практику, которое реализует через заключение договора. Ему не нужна ни аренда, ни концессия. Согласно договору, в государственную больницу, на ее площадь, он приводит пациента, который хочет у него лечиться. И это — принципиальное отличие между тем, что мы имеем сейчас, и тем, что могли бы иметь, если бы все эти новые экономические взаимоотношения заложили в тот законопроект, который сейчас непонятно в каком состоянии.

— Сейчас пациенты точно так же приходят «на врача». Просто врач не имеет от этого выгоды.

— Имеет, но в основном неофициальную. Поэтому, если говорить о моем видении системного государственного уровня, первым шагом должна быть детенизация медицины. Потому что больше половины расходов в медицине у нас или неофициальные, или незаконные. Почему незаконные? Официально у нас софинансирование. Иными словами, сооплата медицинских услуг не разрешена, официального механизма нет. Вместе с тем мы прекрасно знаем, что пациенты тратят собственные средства — что-то дозакупают, дают «благодарности», переводят деньги на благотворительные фонды или те же торговые медицинские ФЛП и так далее.

Чтобы вывести все эти средства (из которых, кстати, может финансироваться наша экономика, потому что это и налоги) в официальное правовое поле, должны быть новые формы экономических взаимоотношений. Когда они появятся, тогда все будет прозрачно. И что важнее — только тогда мы сможем все посчитать и ответить на вопрос: что является бесплатной медициной, сколько государство может гарантировать; что является платным и каковы пропорции?

Только после этого можно приступать к такой довольно тяжелой и непопулярной в обществе дискуссии о разгрузке государства от своих обязательств в медицине. Потому что сейчас модель, которая более-менее работает в Великобритании с ее бюджетом на медицину или в Германии, в наших условиях не справляется. Наше государство не может в полном объеме (так, как оно это сейчас декларирует) обеспечить своим гражданам лечение за государственный счет, особенно дорогостоящее (это технологии, которые производятся на Западе и стоят соответственно). А сколько может, посчитать можно будет только после того, как проведем эту границу.

О софинансировании и сооплате

— Подытоживая, вы считаете, что первыми шагами должны быть правильные условия лицензирования и честное признание государством того, что оно может обеспечить своим гражданам бесплатно, а что нет?

— Даже не столько правильное лицензирование, сколько понимание того, что это — признание права врача на экономическую деятельность в медицине. Государство должно внедрить новые формы экономических взаимодействий, которые помогут детенизировать медицину, то есть перевести незаконные и неофициальные средства в официальное правовое поле. А государство будет регулировать эти отношения.

Сейчас, как и врачи, менеджер больницы (если за его спиной нет дополнительных больших финансов) — заложник ситуации в условиях недостаточного бюджета. Мы все знаем, что тарифы малы. Иначе НСЗУ уже давно бы обнародовала процент тарифа или конкретные цифры, что из каждой проплаченной процедуры выделяется на зарплатный фонд. Но это остается на усмотрение главного врача, чтобы он мог обеспечить хотя бы минимальную зарплату своим сотрудникам согласно приказу.

— В уже упоминавшемся интервью глава НСЗУ Наталья Гусак в очередной раз подчеркнула: учреждение не выплачивает врачам зарплат. Это должен делать главный врач. И привела успешные примеры, в частности больницы Олега Самчука во Львове, где зарплата врача может достигать 150 тысяч гривен в месяц.

— Ну, да. Но почему-то, приводя примеры успешных больниц, забывает сказать, что на каждый заработанный этой больницей миллион город выдает еще один миллион. По крайней мере такой была политика города Львова несколько лет назад. Это значительные дополнительные вливания. Поэтому это как бы полуправда, когда говорится, что средствами от НСЗУ сейчас можно эффективно управлять больницей. Опять же надо посмотреть, сколько различными методами пациенты софинансируют лечение, которое происходит в пределах заведения.

Я не критикую и не обвиняю заведение. Просто констатирую факт: пациенты софинансируют — через «благотворительность», через ФЛП-прокладки. И на основе одной или нескольких больниц, в которых эффективно работает де-юре незаконное софинансирование, мы не можем говорить об эффективности системы как таковой.

— Ну, софинансирование местными органами власти (ремонты, оборудование и прочее) как раз является законным.

— Это так. Но де-юре незаконным является софинансирование из кармана пациента.

Не хочу сейчас все наговаривать на территориальное медицинское объединение, можем взять любую больницу, где проводятся операции на сердце. Если вы спросите у пациентов, сколько денег они доложили из своего кармана, чтобы прооперироваться, думаю, в Украине не найдете ни одной больницы, где факта софинансирования не будет. Благотворительный взнос, закупка через ФЛП, неофициальные платежи — все эти методы идут в обход закона. И на восьмом году реформы мы никак не можем этого признать. А народ же не глупый, видит все.

Сейчас Кабинет министров принял пакет решений для медицинской системы на ближайшие месяцы. Плановое стентирование станет бесплатным в Программе медицинских гарантий. По сути, это признание факта, что на сегодня оно является платным. И все об этом знают. Хотя НСЗУ заявляла, что оно бесплатное. На самом деле бесплатной была только программа ургентного стентирования при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

Последний крупный скандал в Винницком кардиоцентре это проиллюстрировал. Военнослужащему сказали, что для плановой операции, стентирования, как я понял, он должен купить необходимое согласно списку. После огласки истории были увольнения. Не имею информации, чтобы комментировать, что было и чего не было на балансе больницы. Но такие конфликтные случаи, когда врачи становятся заложниками иллюзии бесплатной медицины, не единичны.

О болевых точках и возможных решениях

— Проблемные места реформы мы обсудили. Подытожим?

— Каждую из этих проблем нужно решать комплексно. В отрыве их не решить.

Не надо просто сокращать больничные площади. Надо найти механизмы, как их эффективно использовать, — есть много желающих, которые могли бы это делать.

Нельзя сокращать врачей, не подготовив в несколько раз большее количество ассистентов врача и его помощников.

Если мы даем финансовые полномочия руководителю учреждения, то, во-первых, у него должны быть инструменты, как эти средства эффективно использовать. А, во-вторых, так же мы должны предоставить инструменты медикам, прежде всего врачам, как им контролировать деятельность руководителя учреждения, по крайней мере в вопросе заработанных ими средств в зарплатный фонд.

Известны случаи, когда врачи или заведующие теряли место работы за чрезмерное любопытство в плане заработанных отделением денег на учреждение.

Наблюдательные советы в режиме теневой медицины — очень неэффективный метод контроля. Эти надстройки не посвящены в медицинские проблемы и оторваны от процесса. Они могут проконтролировать большие цифры бухгалтерии, но обычно не могут даже понять, сколько неофициальных средств и через какие ресурсы проходят через учреждение.

— В среде врачей обсуждается также право на ошибку. Его определение отсутствует в нашем правовом поле. Что вы думаете по этому поводу?

— Это вопрос юридический. И пока не принят закон, врачам вообще можно за это не переживать — всю ответственность за лечебный процесс берет на себя лицензированное учреждение и его руководитель. Врачи от него зависимы.

Однако я не назвал бы это основной болью врачей. Количество судебных дел — минимальное. Врачебная боль — другая, она не актуализируется, но, думаю, рано или поздно мы к этому придем. Прежде всего это нагрузка врачей неврачебной работой.

Фактически через Электронную систему здравоохранения (ЭСЗ) руками врачей проводится бухгалтерия больницы, связь с НСЗУ. Этого нет ни в одной стране мира. Кодирование лечения, которое проводят врачи, фактически означает, что они выписывают счет-фактуру, то есть «подрабатывают» бухгалтерами в НСЗУ. Это отнимает много времени. Вообще неправильно, когда врачи делают нетипичную для себя работу. Получается, что ЭСЗ была создана, не столько чтобы хранить информацию о пациенте и его лечении, сколько для того, чтобы его финансово просчитать.

— Врачи всегда писали истории болезни, и это отнимало много времени. Или вы имеете в виду то, что сейчас они часто и в дальнейшем ведут бумажную версию и параллельно вносят данные в ЭСЗ?

— Да. И дело не в том, что врачи должны документировать свою работу. А в том, что дополнительно к этому должны переводить ее в финансовую отчетность для НСЗУ и больницы. Это отнимает в разы больше времени. Закрытие истории болезни электронным способом, выписка больничного, электронного рецепта — все это недоработанные функционалы ЭСЗ. Врач должен синхронизировать пациента, с которым сейчас разговаривает, с центральной базой данных. Это не его функционал. Врачи не делают этого в других странах мира. Например, в Эстонии медицинская карта пациента имеет штрих-код. Выписать электронный рецепт у врача занимает несколько секунд. Спросите, сколько времени это отнимает у наших врачей. А правильное кодирование процедуры, которую он выполнил, или оформление больничного?

Еще одна проблема — финансовая защита врача. Мы уже говорили, что у врача нет никаких инструментов влияния на главного врача, чтобы, например, тот ввел систему оплаты за объем работы или эффективность. Главный врач просто обязан выполнить приказ о минимальной зарплате. Врачи никак не могут повлиять на огромные остатки на счетах больницы (если они есть), о которых часто упоминает НСЗУ.

Опять-таки, врачи тотально организационно зависимы. Имею в виду, что форма трудоустройства врачей, которая есть сейчас (штат), означает, что врач обязан отрабатывать часы. Никакой другой (например определенный объем работ или какая-то организация рабочего времени) не существует. При любом конфликте с администрацией проверка отработки рабочего времени является эффективным инструментом, чтобы вынести врачу выговор. Однако просто отработка рабочего времени не является эффективной во всех специальностях. Если только это не дежурство в реанимации.

Предположим, что врач-хирург имеет две операции в неделю. При этом официально он должен отсидеть рабочее время, потому что в табеле отработки — часы рабочего времени. И главный врач обязан выплачивать ему зарплату, потому что врач — в штате. В большинстве больниц зарплатный фонд составляет от 60 до 80 процентов всех расходов. Что тогда делает главный врач? Он думает: этот врач мне не нужен, я хочу его уволить. А врач, может, и сам уволился бы, если бы имел другие формы по договору с этой больницей. Возможно, ему было бы лучше прийти раз в неделю, прооперировать пациентов, которые его выбрали, и заняться чем-то еще. Но юридически он этого сделать не может. Поэтому должен быть в хороших отношениях с заведующим отделением, с администрацией, потому что иначе его жизнь станет адом. Конечно, в таких условиях, увидев злоупотребления в больнице, он не станет об этом говорить.

Об эффективности и должностях

— В посте о казусе Радуцкого, который я уже упоминала, есть посыл: фельдшеры в ручном режиме управляют системой здравоохранения. Что для вас в этой фразе ключевое: что фельдшеры или что в ручном режиме? Какими качествами, по вашему мнению, должен обладать человек, который руководит этой сферой в стране?

— Должно быть целостное видение того, к чему мы должны прийти. Думаю, это, а не образование фельдшера, надо поставить на первое место. Лех Валенса стал президентом Польши, а был рабочим. Однако он очень хорошо понимал принципы, что и как нужно организовать, чтобы Польша изменила курс. Я видел его интервью, это живой ум, который в свое время сыграл выдающуюся роль.

В интервью, которые дают наши чиновники в сфере здравоохранения, я вообще не вижу видения — куда мы идем, как выйти из сложной ситуации. Стратегии — краткосрочные задачи, чтобы залатать дыры, то, что сыпется прямо сейчас. Это не развитие дорожной карты о том, какими шагами, какими законопроектами мы можем решить глубинные конфликты, которые у нас есть. Но сначала хотя бы назвать самые большие существующие проблемы. Честно оценить имеющиеся в стране ресурсы. И человеческие, и финансовые. А после этого — полимодельность.

Однако отсутствие врача в реформе означает, что система здравоохранения не видит роли гражданского общества в процессе, считая, что приказами и постановлениями всех нас можно выстроить и отправить в какую-то допустимую точку.

А это не работает. За более чем 30 лет уже можно было бы это понять. Сейчас мы все еще младенцы, в том числе в вопросе здравого смысла пациентов. Некоторые до сих пор верят, что государство ресурсы имеет, но не дает, — а мы хотим все иметь, за собой не смотреть, но не болеть.

В менталитете врачей тоже инфантильность. Большинство думает: лучше бы нас не трогали, потому что изменения, идущие от государства, лишь напрягают и отнимают время и ничего не дают. На таком же инфантильном уровне и наши руководители.

От редакции: Вторую часть интервью читайте завтра.