От геморроя до пересадки микробиоты: чесные ответы проктолога на неудобные вопросы

Помните старый анекдот: «Геморрой такое неудобное заболевание – ни самому посмотреть, ни людям показать»? Вопросы, связанные с визитами к врачу-проктологу, часто до сих пор считаются постыдными и откладываются до того момента, пока не припечет. Конечно, кровотечения, боль, выделения из прямой кишки - симптомы, которые нельзя игнорировать. Но ведь их можно и предупредить своевременным визитом к врачу. Например, когда возникают проблемы со стулом, в особенности запоры.

Чем опасны вышеупомянутые симптомы? Когда и кому нужно делать колоноскопию? Стоит ли стесняться и бояться, что будет больно? Действительно ли рак кишечника "молодеет"? На вопросы журналиста Коротко про о здоровье кишечника, пересадке микробиоты, современных методах лечения и рисках анального секса отвечает колоректальный хирург Анастасия Пристая.

«Проктолог» – наследие советской системы. Сейчас говорят - колоректальный хирург

- Анастасия, с какими проблемами люди чаще всего приходят к проктологу? Что вообще такое проктология? 

- Проктология - так мы сокращенно называем специальность, но на самом деле она называется колопроктология, а врач - колоректальный хирург. Колоректальный хирург – так эта специальность называется в мире.

Колоректальный хирург занимается заболеваниями толстой кишки, прямой кишки и анального канала, а также окружающих тканей (анальный сфинктер, перианальная область). Его область - проблемы, которые требуют хирургического решения.

Функциональные нарушения вроде запоров или чередования запора и диареи лечит гастроэнтеролог. Если при обследовании выявляется органическая причина - опухоль, сужение кишки, свищи - пациента направляют к колоректальному хирургу.

Колоректальные хирурги оперируют заболевания ободочной кишки, осложнения язвенного колита и болезни Крона (кровотечения, стриктуры, непроходимость), лечат колоректальный рак, осложненную дивертикулярную болезнь. Также они работают с “малыми” проктологическими проблемами - геморроем, анальными трещинами, перианальными свищами, кистами в области копчика и прямой кишки.

Отдельное направление - лечение травм, включая акушерские разрывы анального сфинктера 3-4-й степени. Это приводит к недержанию и другим проблемам - такие женщины даже в молодом возрасте могут становиться инвалидами. Лечением этой патологии занимаются колоректальные хирурги. 

Чаще всего пациенты обращаются с геморроем, трещинами и парапроктитами, но встречаются и серьезные заболевания, например колоректальный рак - одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире.

- Правда ли, что онкологические заболевания кишечника "помолодели"? 

- Онкологические заболевания по всему миру молодеют, но не могу сказать, что сейчас это кричащая проблема - есть небольшое смещение возрастной группы. Что важно помнить: это один из немногих видов рака, который можно на 100% предотвратить. Рак шейки матки предотвращается вакцинацией от ВПЧ, а колоректальный рак - своевременно выполненной колоноскопией.

Вообще колоректальный рак растет из полипов. Не все полипы приводят к онкологии, но любая онкология когда-то была полипом. Во время колоноскопии полипы можно найти и удалить до их перерождения. 

Колоноскопию обычно рекомендуют делать с 45 лет. Но тут важный момент: возраст начала скрининга зависит от экономических возможностей страны.

- Что такое скрининг?

- Скрининг - это обследование людей определенной возрастной группы без симптомов. Чем богаче страна, тем раньше она может себе позволить делать это всем гражданам. Если страна может обследовать всех с 45 лет - делают с 45. Если денег хватает только на обследование 50-летних - начинают с 50. В Украине пока, насколько мне известно, нет окончательно утвержденной программы. 

Людям, которые сами оплачивают обследование, мы рекомендуем делать колоноскопию после 40 лет. Чем раньше человек ее сделает, тем меньше полипов обнаружат, тем выше шанс предотвратить рак. И это касается людей без семейной истории рака толстой кишки.

Если же в семье были случаи колоректального рака в молодом возрасте, например, отец заболел в 40 - скрининг нужно начинать на 10 лет раньше, чем развилось заболевание у родственника. 

Почему? Это может указывать на наследственную генетическую мутацию. Существуют синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и другие наследственные заболевания, которые дают агрессивный рак в молодом возрасте - с такими людьми работают по другой схеме.

Сегодня осмотр у проктолога проходит быстро и безболезненно

- Многие люди стесняются идти к колоректальному хирургу. Правда ли, что сегодня обследование стало куда более комфортным, чем раньше? 

- Эти страхи уходят в историю. Во-первых, у наших родителей, дедушек и бабушек не было сексуального образования. Для старших поколений эти органы были чем-то стыдным, было не принято говорить о подобных проблемах. Эта зона всегда была стигматизированной. Но, слава Богу, это уходит в прошлое. 

Во-вторых, проктология - болезненная область, ведь анус - одна из самых чувствительных зон человеческого организма. Люди, которые раньше проходили обследования, лечение, операции, рассказывали, насколько это неприятно и больно - тем самым пугали тех, кто шел после них. 

Третье - мы наследники довольно беспощадной постсоветской медицины. Не было таких привычных сегодня понятий, как этика, деонтология (учение о морали и нравственности. - Ред), правильное отношение врача к пациенту, комплаенс (готовность пациента следовать рекомендациям врача. - Ред.). Подход был авторитарным. Осмотр проводили так, как удобно врачу, не учитывая потребности и комфорт пациента, не объясняя своих действий.

Сегодня нормой считается наличие одноразового белья - шортиков с небольшим разрезом, через который врач осматривает человека. Осмотр обычно проводится в положении на боку или в кресле, похожем на гинекологическое. А раньше использовали в основном коленно-локтевую позицию. Она и сейчас иногда нужна для некоторых патологий, но пациент должен полностью доверять врачу - только тогда осмотр проходит спокойно. 

Также сегодня врач проговаривает каждый шаг: предупреждает о своих действиях, ничего не делает внезапно, заранее говорит о возможном дискомфорте. Если пациент чувствует боль, осмотр останавливают, врач меняет технику, добавляет обезболивание, лубрикант или использует другие методы. 

- Звучит, как что-то очень щадящее…

- Раньше ничего подобного не было. Даже когда я начинала практику - это было больше 15 лет назад - осмотр был гораздо быстрее и грубее. Пациентов называли словом "больной". На них могли прикрикнуть, поставить в неудобную позу, выполнять осмотр быстро и грубо. Если человек вскрикивал или дергался от боли - могли накричать, запугать. Конечно, это породило стигматизацию. Считалось, что к проктологу можно идти только тогда, когда это вопрос жизни и смерти.

Сейчас, слава Богу, новая генерация врачей так себя не ведет. Современные врачи переучились, осмотры стали комфортными. У меня практически каждый пациент после осмотра говорит: "Боже, я так волновался, а это ерунда". Женщины часто отмечают, что это быстрее и комфортнее, чем осмотр у гинеколога. Так что бояться не стоит, нужно просто выбрать врача. И сегодня большинство врачей - совершенно нормальные.

- Какие симптомы нельзя игнорировать? И как часто нужно ходить к врачу?

- Если есть выделение крови из анального канала - это повод идти к врачу. Однако если у человека был четкий триггерный фактор - накануне был алкоголь, шашлык, наутро стул был очень плотный, человек почувствовал, как произошел разрыв слизистой, и после этого появилась кровь, - это не говорит об онкологии, возникла острая трещина.

Если на следующий день триггер убрали, человек подмылся, купил любую проктологическую мазь, намазал - и все прошло, то паниковать не нужно. Достаточно понаблюдать за собой, скорректировать питание, убрать алкоголь и острую пищу, подмываться после дефекации - и все будет хорошо. Если ситуация повторяется - нужно идти к врачу на осмотр. 

Если есть боль при дефекации или боли, не связанные с дефекацией, патологические выделения: слизь, гной - нужно обратиться к врачу. Если появилась припухлость, покраснение перианальной области - надо идти к нему срочно: это может быть развитие парапроктита, гнойного воспаления.

Если есть запоры, которые сопровождаются выделением крови, потерей массы тела, чередуются с диареями - это абсолютно точно повод обратиться хотя бы к семейному врачу, а затем и к проктологу: это может быть симптомом онкологического заболевания. 

Если есть припухлость, отек или появление отверстий в области межъягодичной складки - тоже надо идти к хирургу. Также, если есть подтеки стула (каломазание), недержание, появление выделения газов или кала из влагалища - это стопроцентный повод срочно обратиться к врачу. Эти моменты встречаются чаще всего.

Анальный секс более вредит женщинам, чем мужчинам

- Не могу не задать один из популярных вопросов, которые задают проктологом в прямых эфирах: как вы считаете, вреден ли анальный секс?

- Еще не было ни одного интервью, чтобы меня об этом не спросили. Всегда отвечаю однозначно: с проктологической, медицинской точки зрения анальный секс вреден, особенно для женщин. Это связано с анатомией и физиологией, которые у мужчин и женщин отличаются.

Обычно, когда говорят о вреде анального секса, перечисляют только поверхностные вещи: риск инфекций, риск трещин, разрывов и так далее. Но это цветочки. Ягодки - глубже, в базовой анатомии и физиологии, которые в деталях изучают только колоректальные хирурги.

У каждого человека есть анальный сфинктер - внутренний и наружный. Внешний сфинктер мы контролируем осознанно. А внутренний - тонкая мышечная трубка, кольцо, которое окружает прямую кишку и анальный канал. Это кольцо закрывает анус 24/7 и открывается только во время дефекации.

Вы можете легко убедиться, что он там есть, если проведете небольшой эксперимент. Если вам очень сильно нужно в туалет или очень сильно хочется выпустить газы, вы сжимаете ягодицы - просто напрягите их и попробуйте, сколько времени вы сможете удерживать их напряженными. До 10 секунд - это максимум. Потом вы их расслабите, но газы при этом не выйдут. То есть что-то удерживает их дальше.

Да, конечно, там есть еще мышцы тазового дна, есть специфическое строение прямой кишки, но очень большую роль играет именно этот внутренний сфинктер, который, как замок, закрывает анальное кольцо. Он открывается в результате акта дефекации, а акт дефекации - это сложный поведенческо-физиологический процесс, которому мы учимся в младенческом возрасте.

- Учимся какать?

- Когда дети рождаются, первые три месяца они испытывают тенезмы, или “колики”, как их называют мамы. На самом деле младенцы учатся какать.

Поэтому дефекация - это поведенческий процесс, когда нужно особым образом подключить все мышцы тазового дна и брюшного пресса. При этом человек должен послать сигнал из мозга в прямую кишку и наружному сфинктеру, что пора открываться. Человек при этом еще должен сидеть без штанов, лежа весь процесс нарушается.

И вот когда человек садится на унитаз, посылает себе эту команду, тогда сфинктер открывается. И любая его пенетрация, то есть проникновение с другой стороны травмирует сфинктер. Да, все люди разные, у всех разное качество коллагена, разные исходные - у кого-то сфинктер крепче, у кого-то слабее. Если одни получат первые признаки недержания через 10 лет постоянного анального секса, то у других женщин уже после первого полового акта появляется мазание стулом и недержание газов. Такие пациенты у меня есть, были и будут. 

Важно отметить, что у мужчин тазовое дно намного крепче, таз более вытянутый, внутренний анальный сфинктер длиннее и шире. Это за счет того, что их тазовое дно не предназначено для деторождения: ему не нужно максимально расходиться и не порваться при этом, когда выталкивается ребенок весом 4 килограмма.

А у женщин тазовое дно очень слабое, эластичное, их сфинктер короче и тоньше. Проблематика анального секса - проблематика гетеросексуальных пар. Гомосексуальные мужчины, во-первых, занимаются им не так часто, как мы думаем. Во-вторых, они к этому более устойчивы.

И последний важный момент - этот сфинктер невозможно накачать, что бы вам ни говорили секс-блогеры. Внутренний анальный сфинктер состоит из гладкой мускулатуры - такой же, как в кишечнике и желудке, а не как в бицепсе. И ее невозможно накачать.

Программы детокса и очищения от шлаков - преступление против микробиома!

- В последнее время много говорят о ФМТ - трансплантации фекальной микробиоты. Зачем нужна и насколько полезна эта процедура?

- На сегодняшний день - это наиболее эффективный способ восстановления микробиома кишечника в мире. Пробиотики, которые продаются у нас в аптеках и позиционируют себя как восстановление микробиома, - ерунда. Все потому, что достоверно неизвестно, сколько именно и каких микроорганизмов живут в нашей толстой кишке. Они нам нужны, они формируют биопленку толстой кишки, и важную роль играет не только то, какие они, но и в каких пропорциях там находятся.

Баланс должен быть идеальный, и на сегодняшний день он не изучен. Ни один врач, ни один биолог не скажет вам точно, чего и сколько там должно быть. Поэтому восстанавливать микробиом таблетками не имеет смысла - так же, как сдавать анализ кала на дисбактериоз, потому что его невозможно корректно интерпретировать.

- Если пробиотики не работают, что же делать?

- Мы можем восстанавливать микробиом постепенно, если нет критических изменений. Например, при временном дисбалансе, нарушении дефекации, болях в животе мы можем принимать пробиотики с пищей - чаще всего это ферментированные продукты, правильное питание, сбалансированная тарелка, достаточный питьевой режим, сон и так далее. Со временем это восстановит микробиом кишечника.

А если случай тяжелый, например, тяжелые формы псевдомембранозного колита или тяжелые формы язвенного колита - существует такой метод, как пересадка кала от здорового донора. Этот способ воспроизводит идеальный микробиом и переносит его пациенту.

- А как выглядит трансплантация фекальной микробиоты на практике?

- Есть несколько способов. Один их них - каловые массы очищаются, капсулируются - человек проглатывает их в капсулах. Бывает метод орошения кишечника во время колоноскопии - такое тоже практикуется. Это хороший метод, но он не станет массовым, пока мы не изобретем идеальную формулу микробиома кишечника каждого человека или не научимся его диагностировать. 

Несмотря на то, что многие смеются над пересадкой кала, но это эффективно. К сожалению, в Украине эту процедуру провести очень сложно: нет желающих ее выполнять.

- Получается, полезные микроорганизмы донора начинают размножаться в больном кишечнике и начинают жить своей жизнью? 

- Да. Мы берем насыщенный микробиотой кал здорового человека и перемещаем его в организм больного. 

В качестве альтернативы недобросовестные люди, продающие программы "детокса" и очищения от шлаков, утверждают, что нужно делать клизмы, пить слабительные, сенну и так далее. Это преступление против микробиома. Потому что "какашки" должны находиться в кишечнике - это норма. Они циркулируют, проходят свои естественные процессы.

Просто все должно работать как у здорового человека: поел - произошел процесс пищеварения - остатки вышли. 

Тревожность и депрессия напрямую связаны с пищеварением

- Какие привычки помогут улучшить состояние кишечника? 

- То, что мы действительно можем делать. Первое - соблюдать физическую активность в течение дня. Не имею в виду спортзал три раза в неделю: если человек проводит 8 часов в день за компьютером, никакой спортзал его не спасет. Важно, особенно при сидячей работе, хотя бы раз в час вставать, делать небольшую разминку - так не будет застоя крови в малом тазу, будет нормально работать перистальтика. 

Второе - пить достаточно воды. Это критически важно для кишечника: если воды недостаточно, организм будет забирать ее из каловых масс - начнутся запоры.

Третье - питаться по принципам правильной тарелки, не отказываться без причин от продуктов вроде глютена или лактозы, если нет настоящих индивидуальных непереносимостей или диагнозов, а не придуманных историй. 

Нужно полноценно питаться. Лучше всего, как показывают последние исследования, по методу "канадской тарелки": сбалансированное количество белков, жиров и углеводов. Разрешать себе время от времени сладкое или не самые полезные продукты - если они приносят радость, это тоже в определенной мере полезно.

Обязательно включать в рацион свежие овощи и фрукты, стараться их есть круглый год. Если их исключать, может возникнуть ферментативная реакция и вздутие при их возвращении. Добавляйте ферментированные овощи - квашеную капусту, огурцы, помидоры, оливки и так далее: это очень полезный пребиотик.

Также важно упомянуть уход: после дефекации лучше всего подмываться, стараться избегать туалетной бумаги. Если вы не дома - используйте влажную туалетную бумагу. А дома лучше выработать привычку подмываться.

Про анальный секс мы уже сказали: врачи не рекомендуют, но это решение каждого.

Регулярно после 45 лет - остановимся на этой цифре - нужно проходить колоноскопию раз в 5 лет. При первых жалобах обращаться к проктологу.

И если у вас есть тревожность или депрессия - не дай бог - не тянуть, обращаться за помощью: эти процессы напрямую связаны с пищеварением. Тревога влияет на тонус анального сфинктера, его гипертонус может приводить к геморрою, анальным трещинам и так далее. Помимо физического здоровья, важно заботиться и о ментальном - и тогда все будет хорошо.