Ребенок не говорит: когда это норма, а когда - повод обратиться к специалисту

“Он просто ленится”, “перерастет”, “мальчики позже начинают говорить” - такие фразы часто слышат родители, если ребенок не спешит заговорить. Но остается чувство тревоги от непонимания, где заканчивается норма и начинается задержка речевого развития. 

Когда ждать первые слова от ребенка, какие сигналы должны насторожить и как родители могут помочь ребенку? И правда ли, что современные дети начинают позже говорить, в том числе из-за гаджетов? Об этом Коротко про рассказала логопед, нейропедагог, специалист по сенсорной интеграции, автор методики активизации речи у детей до 3 лет, блогер и мама троих детей Ксения Шалапа.

Когда ребенок в норме должен говорить слова, а когда - предложения

- Ксения, когда в норме ребенок начинает говорить первые слова и формировать простые предложения? 
- Здесь важно разделять: первые слова и первые предложения - абсолютно разные этапы и процессы. Ребенок должен освоить разные навыки для каждого из них. Для того чтобы начать говорить первые слова - нужны одни навыки, а чтобы перейти к фразам из двух-трех слов - другие.
Итак, первые слова ребенок осваивает примерно в возрасте от 11 месяцев до 1 года 4 месяцев (до 16 месяцев). Это довольно большой условный диапазон нормы. Если ребенок начал говорить первые слова в 11-12 месяцев - это хорошо. Точно так же нормально, если первые слова появляются в год и два или в год и три месяца - это не говорит о задержке. То есть до 1 года 4 месяцев - норма для появления первых слов.

И, конечно, эти слова выглядят не как полноценные слова вроде "кошка" или "вода", а как "мама", "папа" или "тата". Причем это редко будет четкое "тато" - чаще это повторение одного и того же слога: "би-би", "ту-ту", "ка-ка", "па-па", "ба-ба".

Или это звукоподражания: "му", "гав", которые тоже могут звучать нечетко. Например, "а-а-ав", "ага", "ко-ко". Вот это и есть первые слова, которые в этом возрасте являются абсолютной нормой. Мы не ожидаем, что ребенок будет говорить "собака", "корова" или "кот".

- А когда в норме появляется самое простое предложение?

- Дальше начинается активный переход: ребенок накапливает слова с 12 до 24 месяцев - и затем начинает переходить к фразам.

Норма для появления фраз - это примерно 2 года. Иногда это может быть раньше: 1 год 10 месяцев или даже 1 год 8 месяцев. Ориентир - 2 года. К сожалению, сейчас мы редко видим эту норму, тем не менее она остается.

В 2 года ребенок может сказать: "мама, дай", "тата би-би" (если папа уехал на работу). Это еще не "папа уехал", но уже первая фраза, которая четко отражает ситуацию или желание ребенка.

Важно: это должна быть самостоятельная речь. Если ребенок может повторить за мамой все что угодно, но сам этого не говорит, мы не считаем это фразами или словами в активной речи. Ребенок должен сам захотеть обратиться, указать на предмет, действие или ситуацию.

Как понять, что есть задержка развития речи

- А как родителям понять, что развитие речи идет с задержкой? На какие тревожные сигналы стоит обратить внимание?

- Во-первых, родителям важно понимать, когда и как у ребенка появляются первые слова. Мы уже обсудили два этапа: первый - это слова, второй - фраза. Дальше есть и другие этапы, но именно эти два - самые сложные. И чаще всего мы видим либо задержку, либо полное отсутствие начала речи.

Например, ребенку уже 4 года - и у него нет ни одного слова. Есть только что-то вроде "мама-мама-мама", но без четкой структуры. Должно быть либо слово с нужным количеством слогов, либо хотя бы один осмысленный слог: "ма", "ба". Если этого нет, это нельзя считать словом - это просто лепет.

Ребенок может издавать звуки, но они не направлены ни на что и не обозначают ни человека, ни предмет, ни действие. В таком случае мы даже не говорим о задержке - потому что речь еще не началась. Задержка - это когда речь уже появилась, но развивается медленнее. Например, в 1 год 4 месяца слов нет, но они появляются в 1,5-1,6 года - и дальше ребенок очень медленно накапливает словарь. Или ребенку почти 2 года, а в активе всего 5-10 слов. Тогда мы понимаем: есть задержка, потому что из такого количества слов невозможно строить фразы - просто нет "строительного материала".

Вторая очень частая ситуация - отсутствие перехода к фразовой речи и "застревание" на звукоподражаниях. То есть первый этап мог начаться вовремя или с задержкой - это не так важно. Речь уже появилась, слова есть, их может быть даже очень много - сотни. Но все они по одному слову, часто в виде одного слога или звукоподражаний.

Ребенку уже 2 года и 2-3 месяца, а он все еще говорит "би-би", "ту-ту", "му", "гав", "мяу" и не переходит ни к фразам из двух слов, ни к нормальным словам.

В норме к двум годам такие звукоподражания начинают постепенно превращаться в слова: "му" - в "ко…" (корова), "гав" - в "со…” (собака). Это не происходит за один день - на это уходят месяцы. Но мама должна видеть постепенный переход - это хороший признак. 

Еще один очень важный маркер - отсутствие обращений. Когда ребенок говорит, повторяет, но не обращается: не зовет "мама", "баба", "тато".

На втором году жизни у ребенка обязательно должны появиться обращения к взрослым. Желательно - до 1 года 6 месяцев. Это не обязательно будет первое слово, но к полутора годам обращения должны быть.

Причины проблем с речью

- А если этого не происходит, в чем может быть причина? Вы говорите, что сейчас у большинства детей есть проблемы с речью. С чем это связано?

- На самом деле причин очень много. Сейчас есть тенденция: ту норму, которая должна быть, мы видим все реже и реже. К сожалению, в Украине в последние годы не проводились масштабные исследования, которые бы показали точные цифры. Но специалисты, многодетные родители, люди, которые видят детей в садиках, на кружках, в школах - все замечают эту тенденцию. Многие просто не понимают, насколько это сейчас распространенная проблема.

Причины могут быть разными. Во-первых, родовые травмы, гипоксия во время беременности или родов, из-за чего происходит поражение головного мозга, то есть речь идет о поражении центральной нервной системы. 

Например, мой третий ребенок родился преждевременно, у него была гипоксия и было поражение ЦНС, которое подтвердили на нейросонографии - это УЗИ головного мозга, которое можно сделать ребенку только пока не закрылись кости черепа. Мы это увидели и знаем об этом, но есть много детей, у которых такие поражения просто не диагностированы. Позже это можно выявить уже только с помощью МРТ, и тут, конечно, встает вопрос - стоит ли подвергать ребенка таким рискам, как наркоз.

Помимо родовых травм и гипоксии, это могут быть генетические особенности и генетические нарушения.

Еще один фактор - наш современный мультимедийный мир, в котором ребенок получает все больше ярких стимулов через гаджеты, мультфильмы, игрушки и все меньше - естественного сенсорного опыта через тело, что дает нам окружающая среда.

На самом деле всего, что есть вокруг, достаточно для развития речи. 200 лет назад, когда не было ни мультфильмов, ни телевидения, ни такого количества игрушек, задержек было меньше.

- А грудное вскармливание как-то влияет на этот процесс?

- Также влияет то, что современные дети меньше жуют. Хотя в последние годы стала популярной система прикорма BLW (baby-led weaning), и дети действительно начинают лучше жевать, лучше владеть артикуляционным аппаратом.

Дело в том, что когда ребенок сосет грудь и когда он жует - это серьезная нагрузка и хорошая тренировка органов артикуляции, которые позже будут использоваться в речи.

Пока это оральные органы, которые используются только для еды, но уже через несколько месяцев или через год ребенок будет использовать их для речи. Это основные причины.

Также мы видим рост числа случаев расстройств аутистического спектра. Особенно активно это исследуется в США, и действительно есть данные, показывающие увеличение таких случаев. Но это не единственная проблема.

Важно понимать: дети с расстройствами аутистического спектра могут много говорить - не все, конечно, потому что спектр очень разный. Это не одно конкретное нарушение.

В целом нам не так важна причина, как важно раннее вмешательство. Иногда кажется, что все было нормально: беременность, роды, питание, развитие, но у ребенка есть нарушения, и он не говорит. Почему так произошло, мы можем и не узнать. Но мы видим, что есть нарушение речи. 

А оно может проявляться по-разному:  кто-то не говорит вообще,  кто-то говорит, но не понимает речь, кто-то говорит, но плохо произносит звуки или многосложные слова. Есть нарушения слухоречевой памяти, есть другие особенности - спектр очень широкий. Важно вовремя это заметить и начать помогать ребенку.

К какому врачу обращаться

- К кому обращаться в первую очередь в случае проблем - к неврологу или к логопеду?

- Сложный вопрос. Я расскажу, как это происходит на практике и как должно было бы быть в идеале. На практике родители боятся идти к психиатру. Есть устойчивое представление, что психиатр - это врач, который сразу кладет в психиатрическую больницу, и это как-то повлияет на будущее ребенка. Поэтому родители идут к неврологу.

Невролог оценивает рефлексы, проверяет, нет ли, например, ДЦП, нарушений иннервации. Если ребенок физически развивается нормально - ползает, ходит, сидит, ест - невролог говорит, что "по моей части все в порядке", и дает рекомендации.

 Дальше либо родители ждут (и таких случаев очень много), либо начинают искать логопеда. В Украине на государственном уровне нет системы раннего логопедического вмешательства для всех детей. Она есть для детей с врожденными нарушениями - например, синдромом Дауна или ДЦП. Для них с рождения предусмотрены программы комплексной реабилитации. А для детей без врожденных нарушений, которые просто не говорят, таких программ нет, и родители часто не понимают, что делать.

Есть логопеды, которые занимаются ранним вмешательством. Я больше продвигаю идею профилактики нарушений. Мы можем через игру, через сенсорное развитие, максимально естественным образом помогать ребенку развиваться, чтобы предупредить задержку речи или мягко скорректировать уже существующие трудности.

Если говорить об идеале, то речь больше относится к сфере психиатрии (если не учитывать такие органические нарушения, как ДЦП). Потому что при ДЦП есть нарушения тонуса, иннервации артикуляционных органов - ребенок просто не чувствует их в достаточной степени.

Но большинство других нарушений ближе к психиатрии, чем к неврологии (хотя это тоже дискуссионный вопрос). В идеале детский психиатр должен провести диагностику даже в раннем возрасте до двух-трех лет, чтобы понять, какая функция нарушена и что мешает ребенку говорить. И затем направить к нужному специалисту. Но таких специалистов сейчас не хватает, поэтому это, скорее, идеальная картина, к которой мы стремимся.

Хорошо, что все больше родителей начинают вовремя задумываться о том, чтобы ничего не упустить. Потому что педиатры и семейные врачи не всегда могут качественно оценить развитие речи по возрасту.

- Правда ли, что мальчики начинают говорить позже девочек, и это нормально?

- Такая тенденция действительно есть. Если посмотреть на различные заболевания, особенно генетические, можно увидеть, что мальчики чаще подвержены многим из них - это подтверждается исследованиями. А многие генетические нарушения влияют и на развитие речи. 

Речь - сложная система, в которой задействовано много компонентов. Если генетическое нарушение влияет на физическое развитие (движения тела), то это влияет и на речь, потому что речь - это тоже движение. Если есть задержка психического развития, это также отражается на речи: ребенок должен сначала сформировать мысль, а потом выразить ее словами. 

При этом я вижу очень много мальчиков, которые начинают говорить в срок. Нельзя сказать, что все мальчики начинают говорить позже девочек - это неправда. Даже в моей семье: мой старший сын начал говорить вовремя - первое осознанное слово появилось примерно в 11,5 месяца, и дальше развитие шло по норме. А моя дочь, наоборот, начала говорить позже - уже после 1 года и 2 месяцев. При этом развитие тоже было в пределах нормы, но ближе к ее верхней границе.

- То есть если мальчик начинает говорить позже - это не просто "потому что он мальчик", а есть конкретная причина?

- Да, в целом именно так. Если ребенок начинает говорить позже, значит, есть причина, которую стоит искать и изучать. Но важно учитывать возраст. Если, условно, задержка речи составляет 2-3 месяца - это не критично, особенно, если мы видим, что ребенок пытается "догнать" развитие.

Иногда поиск причины может занять годы и потребовать сотни тысяч гривен - на обследования, специалистов, генетические исследования. Потому что причину можно как сразу угадать, так и не найти вовсе. Поэтому важно понимать, насколько вообще необходимо искать причину.

Когда ко мне приходят родители и говорят: "Мы сначала будем искать причину, а потом начнем помогать ребенку", - я всегда советую не терять время и делать это параллельно. Иногда причина действительно важна - например, чтобы подключить медикаментозную поддержку, выявить дефициты, добавить необходимые микроэлементы, которые нужны мозгу. И это может помочь.

Но бывает и так, что по анализам все в норме, а у ребенка есть нарушение - и тогда в любом случае нужно параллельно помогать ребенку: учиться говорить, управлять артикуляцией, общаться, строить диалог, понимать, зачем вообще нужна речь.

Как помочь ребенку заговорить

- Что могут сделать родители, чтобы ребенок начал говорить нормально? И чего делать не стоит? Какие типичные ошибки совершают родители и что действительно способствует развитию речи?

- Самое важное, что сейчас должны понять родители (по крайней мере в Украине): ответственность за развитие речи во многом лежит на них. К сожалению, даже при регулярных визитах к семейному врачу очень редко задают вопросы о речи или дают действительно полезные рекомендации.

Поэтому первое, что должны сделать родители, - разобраться в этапах развития речи: пройти обучение или изучить литературу (хотя она чаще профессиональная и не ограничивается одной книгой), понять, какие этапы когда должны происходить.

Потому что часто родителей волнует, например, звук "р". Ко мне приходят родители двухлетних детей, которые почти не говорят, но их беспокоит не отсутствие фраз, а именно звук "р". Это происходит потому, что родители хотят помочь, но не знают, как именно. 

Что касается гаджетов. Гаджеты никак не активизируют речь, с точки зрения коммуникации. Да, бывают случаи, когда ребенок смотрит мультфильмы, запоминает слова, начинает подпевать или повторять, но это не помогает формированию речи как средства общения. Потому что нет потребности разговаривать с телевизором или телефоном. 

Я всегда говорю родителям: если есть возможность не давать ребенку гаджеты до двух лет - не давайте. Но если вам нужно, например, принять душ или пережить долгую дорогу - делайте так, как вам необходимо, чтобы справиться с ситуацией.

У современных мам очень большая нагрузка, поэтому важно сохранять баланс. Если у ребенка уже есть задержка речи - тогда желательно максимально ограничить гаджеты. Телефон лучше вообще не давать. Максимум - мультфильм на планшете или компьютере, и то по возможности.

- Слышала, что надо много разговаривать с ребенком, это помогает развитию речи. Это правда?

- К сожалению, не совсем так. Многие мои клиенты рассказывают: они были у невролога в районе двух лет (обычно именно тогда родители начинают активно беспокоиться), и врач советует "больше разговаривать с ребенком". Мама начинает больше говорить, но это не помогает.

Помогает - почувствовать свои органы артикуляции, распознавать звуки речи, развивать внимание - слуховое и зрительное восприятие, наблюдение за артикуляцией взрослого, понимать речь. Поэтому просто "говорить больше" - недостаточно.

Проводить время с ребенком и общаться - важно. Но если вы и так это делали, а ребенок не заговорил, то увеличение количества слов или длины предложений не даст результата. Более того, может даже усложнить задачу: если ребенок не справляется с простыми словами, длинные фразы будут еще сложнее для восприятия. То есть делать что-то нужно - но не это.

- Вы говорили, что твердая пища помогает. И, наверное, физическое развитие тоже важно?

- Это можно описать одной фразой: нужно сбалансированно развивать сенсорные системы ребенка. Ребенок осваивает все жизненные навыки именно на их основе.

- Что вы имеете в виду? Что-то вроде метода Монтессори?

- Метод Монтессори - это, в первую очередь, про навыки самообслуживания. Но если говорить шире: чтобы ребенок научился чему угодно - кататься на велосипеде, сортировать предметы, жевать - все это происходит через сенсорные системы.

Например: глотание - это врожденный рефлекс, сосание - тоже рефлекс. А вот жевание, движение, координация - это уже навыки, которые формируются. Все, чему ребенок учится: катать мяч, ловить, складывать, рисовать, ходить, переворачиваться, брать предметы, распознавать их - все это развивается через сенсорные системы: тактильную, вестибулярную, проприоцептивную, зрительную, вкусовую, слуховую, обонятельную.

Так, чтобы сесть, нужно чувствовать баланс, преодолевать силу тяжести, ощущать мышцы, видеть цель движения и координировать действия. А органы артикуляции ребенок не видит - он их только чувствует. И здесь особенно важны: тактильная, вестибулярная и проприоцептивная системы. Это и есть теория сенсорной интеграции.

Я сейчас глубоко изучаю эту тему и обучаюсь в американской организации, которая продолжает идеи Джин Айрес. И именно через сенсорную интеграцию учу родителей естественным способом активизировать речь ребенка. Для детей раннего возраста - с рождения - это самый эффективный и природный путь, без давления, через естественные возможности ребенка.