"Это не просто старость": психиатр - о деменции, агрессии и первых тревожных звоночках

Мы часто замечаем, как пожилые люди теряют привычные социальные рамки, ссорятся в очередях, поликлиниках, магазинах, могут безосновательно и резко реагировать на других или нести какую-то глубокомысленную чушь. Особенно пугает такое поведение у лидеров больших держав. Например, политики США, ежедневно сталкивающиеся со странными заявлениями президента Трампа, уже призывают лишить его власти как психически нездорового и неспособного управлять.

В народе такое состояние неполиткорректно называют "старческим маразмом", а что происходит с точки зрения психиатрии? 

Почему пожилые люди становятся раздражительными, забывчивыми и иногда агрессивными? Где проходит граница между нормальным старением и болезнью? И можно ли защитить себя от деменции?

О том, как распознать первые симптомы деменции, что стоит за "маразмом" и чем могут помочь родственники в уходе за пожилыми людьми - Коротко про рассказал психиатр Евгений Скрипник.

“Один из первых признаков деменции - нарушение памяти”

- Евгений, забывчивость, странности у пожилых людей, порой повышенная агрессивность - нормальное проявление старения или признак психических или неврологических нарушений? 

- Сразу отметим, что пожилые люди - это люди 65 лет и старше. Начнем с нормы. Когда они ссорятся - это может быть вариантом нормы. Очень многие пожилые люди считают, что они уже прожили жизнь и им все должны. Например, в автобусе им должны уступать место более молодые. Если этого не происходит - где-то в очереди пенсионеров не пропускают, не уступают место - они могут раздражаться и ссориться, так как ожидают более уважительного к себе отношения. 

С точки зрения работы мозга, с возрастом не столько уменьшается количество нейронов, сколько ухудшаются связи между ними. Немного снижается скорость реакции, может ухудшаться память, снижается контроль эмоций.

За контроль эмоций отвечают лобные доли мозга. С возрастом их функция может ослабевать - у кого-то больше, у кого-то меньше. Соответственно, уменьшается самоконтроль, сдерживание импульсов, может ухудшаться социально приемлемое поведение.

- Похоже на действие алкоголя…

- Действительно, похожий эффект бывает при употреблении алкоголя: лобные доли работают хуже, поэтому люди становятся более расслабленными. У пожилых людей нечто подобное может происходить естественным образом из-за возраста. Если речь идет просто о том, что человек где-то поссорился, поворчал - это может быть вариантом нормы.

Но если человек начинает выраженно забывать - например, пошел в магазин и забыл, что купить, перепутал дорогу домой, зашел к соседям вместо своей квартиры, не узнает людей, путает дату, день недели, забывает адрес или имена внуков - это уже признаки заболевания.

Чаще всего это болезнь Альцгеймера - самый распространенный вид деменции. Существуют и другие виды: болезнь Пика, деменция при болезни Паркинсона, сосудистая деменция, но Альцгеймер встречается чаще всего. 

Если заболевание начинается после 65 лет - это поздняя форма, если раньше - ранняя. В этом случае речь уже идет о болезни, которая требует лечения, ухода и наблюдения со стороны родственников.

Когда в разговорной речи говорят "маразм", чаще всего имеют в виду именно деменцию - состояние, при котором нарушается поведение. Человек может не узнавать близких, путаться, теряться, забывать базовую информацию.

- Что делать родственникам в таком случае? Могут ли они как-то помочь? Понятно, что нужно идти к врачу, но каковы перспективы, учитывая, что деменция, к сожалению, не лечится.

- Прежде всего нужно разобраться, о каком виде деменции идет речь. Чаще всего встречается болезнь Альцгеймера, на втором месте по распространенности - сосудистая деменция.

Сосудистая деменция возникает, например, после инсультов или инфарктов мозга, при нарушении мозгового кровообращения. Множественные такие эпизоды приводят к развитию деменции.

Что касается профилактики болезни Альцгеймера, ее практически невозможно предотвратить: большую роль играет наследственная предрасположенность.

А вот сосудистую деменцию можно профилактировать: это контроль артериального давления, уровня сахара в крови и холестерина. Также важно регулярно принимать назначенные препараты.

Если родственники замечают, что пожилой человек стал забывчивым, нужно в первую очередь следить за этими тремя показателями.

Если же появились значительные нарушения памяти - например, человек перестает узнавать людей или начинает часто повторять одно и то же - это серьезные признаки, на которые стоит обратить внимание.

- Это нарушения когнитивных функций?

- Да, это нарушения когнитивных функций. Например, человек рассказывает какую-то историю: "Я сегодня видела соседку, ходила в магазин…" - все подробно рассказал сыну. Проходит полчаса - и человек снова рассказывает ту же историю. Это довольно типичные "звоночки" деменции.

У меня была пациентка - учительница, которая продолжала работать. Они поехали отдыхать в санаторий, покупали сувениры. Учительница приобрела сувенир, положила его в сумку, а через полчаса говорит: "Ой, я забыла купить сувенир домой".

То есть человек совершает действие и забывает, что его уже сделал - это признаки когнитивных нарушений. Причем человек еще работает - на начальной стадии деменции такое вполне возможно: она может компенсироваться. Сначала когнитивные нарушения возникают периодически, но со временем появляются все чаще и чаще.

- И что же тогда делать?

- Если вы видите, что у родителей есть нарушения памяти, обязательно нужно идти к врачу для установления диагноза. Это может быть невролог и психиатр. Диагноз деменции ставит психиатр, но невролог его тоже может заподозрить: нарушения памяти могут быть связаны, например, с инсультом. 

Допустим, человеку 70 лет, произошел инсульт - резко ухудшилась память. Поэтому при резком ухудшении памяти нужно срочно идти к неврологу: это может быть признаком инсульта или инфаркта мозга. В любом случае при появлении подозрительных симптомов нужно обращаться к врачу. Желательно сначала к неврологу: пройти обследование, сделать КТ или МРТ головного мозга.

Если невролог исключает острую патологию и говорит, что это нарушение памяти и деменция, тогда нужно идти к психиатру для подтверждения диагноза.

Самое главное, что должны понимать дети и внуки: деменция не лечится. Невозможно вернуть человека в прежнее состояние и восстановить память полностью. Но можно замедлить ухудшение. Для этого важно контролировать давление, уровень сахара и холестерина, регулярно принимать препараты, в том числе статины - несмотря на то, что многие их боятся. Это эффективные препараты, которые снижают уровень холестерина.

Также важно понимать, что так называемые "сосудистые" и ноотропные препараты, которые часто используются - например, пирацетам, фенибут, церебролизин, актовегин и другие - не имеют доказанной эффективности, особенно при деменции. Часто родственники стараются лечить ими родных: возят в больницы, делают капельницы каждые полгода, вводят эти препараты. Но они не дают доказанного результата.

Если посмотреть на практику в других странах Европы или в США - такие препараты вообще не используются, их нет в протоколах лечения.

Существуют препараты, которые действительно применяются во всем мире, они реально замедляют прогрессирование деменции (но не лечат ее): это ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил) и мемантин. 

Например, если без лечения через год человек уже не сможет себя обслуживать, то с терапией это может произойти через несколько лет. Но и в этом случае самое важное - уход и наблюдение со стороны родственников.

Очень часто родственники привозят пожилых родителей и говорят: "Лечите". Но нужно понимать - здесь в первую очередь требуется уход. Когда мы были маленькими, родители заботились о нас. Теперь, когда они постарели, мы должны заботиться о них. Это крайне важно.

Обучение, садоводство и телефон как профилактика заболевания

- Если возникает агрессия со стороны пожилого человека с когнитивными нарушениями, как правильно себя вести?

- Агрессия бывает не всегда, но встречается. При деменции и нарушениях памяти могут возникать бредовые идеи. Например, пожилые люди могут верить, что у них воруют деньги, родственники хотят забрать квартиру, что дети и внуки что-то замышляют. Также они могут утверждать, что их не кормят: человек поел, а через полчаса говорит, что ему не давали еды. Может жаловаться на это соседям или социальным службам.

В таких случаях нужно обращаться к психиатру. Мы назначаем препараты - нейролептики, которые помогают уменьшить бредовые идеи, успокоить человека и улучшить сон.

А что касается поведения, не нужно спорить с таким человеком. Когда у него есть бредовые идеи, он полностью уверен, что все именно так. Переубеждать, говорить "мама, папа, вы не правы" - не имеет смысла. Нужно реагировать спокойно.

Также важно отметить, что нередко неадекватное поведение у пожилых людей, даже при нарушениях памяти, может усиливаться на фоне повышенного артериального давления. Поэтому давление обязательно нужно контролировать. Бывает, что при высоком давлении появляются бредовые идеи или агрессия, а когда давление нормализуется - человек становится спокойнее.

Уход за такими людьми - это не ситуация, когда дали таблетку, и человек сразу стал здоров. Это тяжелый, постоянный процесс. Сегодня человек может быть спокойным, нормально спать, без агрессии, а через день-два снова появляются симптомы.

Важно не спорить и не переубеждать. Если, например, человек перепутал имя и назвал вас другим именем - не нужно его исправлять. Пусть даже назвал вас "Васей", хотя вы не Вася - лучше спокойно принять это, чем провоцировать конфликт. Объяснять, что он ошибается, бессмысленно. Нужно относиться к происходящему с пониманием.

- Можно как-то предотвратить деменцию, болезнь Альцгеймера?

- Я всегда привожу пример: у моей бабушки была болезнь Альцгеймера, у ее матери тоже, у моей мамы пока нет, но ей сейчас 67 лет, и риск есть. Наследственность играет большую роль. И, как врач-психиатр, я скажу честно: я не знаю методов или препаратов, которые могли бы предотвратить развитие этой болезни. На данный момент их не существует. Но есть важные вещи, которые нужно контролировать: уровень холестерина, сахара и артериального давления.

Кроме этого, важно увеличивать "когнитивный резерв" - запас знаний и информации. Например, если сейчас у человека один словарный запас, нужно стремиться его расширить.

Зачем это нужно? При деменции часть информации все равно будет теряться. Но если ее изначально больше, то человек дольше сможет сохранять функциональность. Если знаний мало - потеря будет более заметной.

При нормальном старении ухудшаются связи между нейронами, а при деменции уменьшается количество самих нейронов, возникает атрофия мозга - он уменьшается в объеме.

Поэтому важно читать, учить стихи, узнавать новое, развиваться в разных сферах - от математики до повседневных знаний. Это не остановит заболевание, но создаст запас, благодаря которому прогрессирование будет менее заметным.

- Для окружающих это может быть даже незаметно?

- Да, например, как с той учительницей, которая продолжает преподавать, ей просто немного сократили нагрузку. Директор уже замечает нарушения, но она все еще работает. Почему? Потому что изначально у нее был большой объем знаний и хорошая память. За счет этого прогрессирование деменции в ее случае менее заметно.

Также при деменции существует так называемый закон Рибо. Это интересное явление - пациенты с деменцией, в том числе с болезнью Альцгеймера, лучше помнят события далекого прошлого.

- То есть то, что было давно, они помнят, а недавнее - нет?

- Да. Они могут не помнить, что ели сегодня утром или вчера, могут не узнавать внуков, путаться в текущих событиях, но при этом прекрасно помнят, как звали классного руководителя, всех учеников в классе, коллег на работе и другие давние события.

При деменции происходит постепенное "вытеснение" информации: сначала теряются воспоминания о текущих событиях, а затем все дальше - в сторону более раннего периода жизни.

- Посоветуйте что-то для профилактики возрастных когнитивных нарушений.

- Профилактика - это, в первую очередь, обучение и развитие. Также важен активный образ жизни: физическая активность, спорт. Необходимо отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя - это влияет и на сосуды, и на мозг.

Очень важно лечить депрессию и тревожные расстройства, особенно в возрасте 50–60 лет, потому что они являются фактором риска развития деменции.

Также важен сон. Нарушения сна - один из факторов риска болезни Альцгеймера. Нужно соблюдать гигиену сна и, при необходимости, лечить тревогу и депрессию.

Кроме того, важно контролировать артериальное давление и лечить гипертонию.

Еще один фактор - слух. Нарушение слуха связано с повышенным риском деменции, поэтому важно использовать слуховые аппараты при необходимости. Это помогает дольше сохранять когнитивные функции: человек остается вовлеченным в общение.

Интересно, что использование мобильных телефонов тоже может быть полезным. Несмотря на распространенное мнение о "цифровой деменции", для пожилых людей телефон - это тренировка: нужно разобраться, как пользоваться мессенджерами, писать сообщения, оплачивать услуги - все это заставляет мозг работать.

В целом важно любое обучение и освоение новых навыков: изучение языка, игра на музыкальных инструментах и т.д.

Также есть исследования, что садоводство полезно для профилактики деменции. Это связано не только с тем, что оно успокаивает, но и с тем, что человек планирует, работает руками, взаимодействует с окружающей средой. Контакт с землей, растениями, сенсорные ощущения (зрение, осязание, запахи) - все это стимулирует мозг.

Кроме того, это приносит удовольствие: человек видит результат своего труда, улучшается настроение, чувствуется удовлетворение. Когда что-то выращивают и затем собирают урожай - это положительно влияет как на эмоциональное состояние, так и на когнитивные функции.

Важно

Болезнь Альцгеймера - приобретенное расстройство интеллекта и самая частая причина деменции. Болезнь сопровождается постепенным и стойким снижением интеллектуальной деятельности мозга.

Комиссия журнала Lancet, занимающаяся разработкой рекомендаций по профилактике деменции, обновила список модифицируемых факторов риска.

В 2017 году список состоял из 9 факторов (перечислены в порядке уменьшения значимости доказанного вклада в развитие деменции).

• Проблемы со слухом в среднем возрасте.
• Низкий уровень начального образования.
• Курение в пожилом возрасте.
• Депрессия в пожилом возрасте.
• Отсутствие физической активности в пожилом возрасте.
• Социальная изоляция в пожилом возрасте.
• Гипертония в среднем возрасте.
• Диабет в пожилом возрасте.
• Ожирение в среднем возрасте.

Все эти факторы в совокупности повышают риск деменции как минимум до 35%.
Для сравнения - ген ApoE4, связанный с развитием болезни Альцгеймера, увеличивает риск деменции на 7%.

В 2020 году в список факторов риска добавили еще три:

• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Черепно-мозговая травма.
• Загрязнение воздуха.

Полученный набор из 12 факторов отвечает за 40% случаев деменции.

В 2024 году добавили еще два фактора риска:

• Нелеченые заболевания глаз.
• Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Эти два дополнительных фактора связаны с 9% всех случаев деменции - примерно в 7% случаев из-за высокого уровня холестерина ЛПНП, начиная с 40 лет, и в 2% случаев из-за нелеченых нарушений зрения в более позднем возрасте.

Из всех факторов риска наиболее значимыми в глобальном масштабе являются нарушения слуха и высокий уровень ЛПНП (увеличение риска - 7%), также низкий уровень образования в раннем возрасте и социальная изоляция во взрослом возрасте (5%).

Хорошая новость в том, что на факторы, связанные с образом жизни, приходится около 50%. То есть в половине случаев деменцию можно предотвратить или отсрочить.