"Лечить будет просто некому": Ольга Голубовская о деньгах, врачах и правилах выживания украинской медицины, — интервью

Государство оценивает медицину по бюджетам, программам и выполнению критериев. Для пациента критерий проще: получит ли он необходимую помощь своевременно и качественно. О разрыве между этими двумя оценками и о том, к чему он приводит, говорим с Ольгой Голубовской — заведующей кафедрой инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным врачом Украины.

Бюджет на выживание: хватит ли денег больницам и врачам

Ольга Анатольевна, в проекте государственного бюджета на здравоохранение правительство предусмотрело 292,5 млрд грн, а среднюю зарплату врача специализированной помощи планируют довести до 30 тысяч. Считаете ли вы такие цифры достаточными для развития нашей медицины и в качестве вознаграждения за врачебный труд?

— Здесь дело уже не в цифрах очередного проекта бюджета. Из года в год принципиально ничего не меняется. Здравоохранение — это вопрос национальной безопасности, но его упорно сводят к покупке услуг. Тарифы НСЗУ не покрывают реальной стоимости лечения, а сама служба стала для больниц не финансовым гарантом, а карательным органом — с штрафами и отказами в выплатах.

Правительство представляет эти 292,5 млрд грн как достижение. Но с учётом прогнозируемой инфляции в 9,3% почти 24 млрд грн из заявленного увеличения пойдут на компенсацию роста цен. В реальности финансирование вырастет лишь на 3,9%. А поскольку лекарства, расходные материалы и энергоносители дорожают ещё быстрее, эти деньги нужны лишь для того, чтобы больницы могли приобрести хотя бы столько же, сколько и в прошлом году. Это бюджет выживания: денег закладывают лишь столько, чтобы система здравоохранения окончательно не остановилась.

30 тысяч гривен в качестве зарплаты врачу, несущему колоссальную ответственность за жизнь человека, — это не вознаграждение. Это пренебрежение. Номинально зарплату врача повысят на 11,9%, но инфляция съест большую часть этого роста. Реальная покупательная способность увеличится лишь примерно на 640 гривен в месяц. Вот настоящая цена громкого обещания — 640 гривен, которые врач даже не почувствует на фоне подорожания товаров и услуг. Сегодня мастер в салоне красоты за месяц зарабатывает больше, чем врач с 10–12 годами самого тяжелого обучения.

Медицина — это прежде всего специалисты. Если государство не обеспечит две основные вещи — достойную оплату труда, чтобы врач думал о пациенте, а не о выживании, и защиту профессиональной ответственности, как во всем цивилизованном мире, — лечить в этой стране просто некому будет.

На какие именно нужды в 2027 году не хватает средств в медицине? Что бы вы профинансировали в первую очередь?

— У нас катастрофический дефицит средств на покрытие базовых потребностей лечебных учреждений: от элементарных лекарств, расходных материалов и реагентов до оплаты коммунальных услуг. Сокращают средства на модернизацию — на оборудование операционных, реанимаций, лабораторий и обновление материальной базы. А требовать от специалистов высокого качества на устаревших мощностях, полагаясь лишь на их преданность делу, — это путь в никуда.

Первое, что следовало бы сделать, — это пересмотреть подход к формированию бюджетных приоритетов. Вместо того чтобы растрачивать миллиарды на искусственные, неэффективные программы, эти средства необходимо направить непосредственно в стационары, где ежедневно спасают тяжелобольных. Во-вторых — техническое и медикаментозное обеспечение опорных учреждений. Деньги должны идти туда, где есть реальная нагрузка: на реанимационные комплекты, инфекционную безопасность, современные диагностические реагенты и оборудование. И, наконец, необходимо наконец внедрить систему страхования профессиональной ответственности для медиков, чтобы защитить специалистов, которые ежедневно работают в зонах колоссального риска.

Госпитализация по критериям: что будет с пациентами, которые не соответствуют этим критериям

Минздрав утвердил единые критерии госпитализации. Как они повлияют на решение врача в ситуации, когда пациент нуждается в помощи, но его состояние не соответствует явным показаниям для стационарного лечения?

— Этот приказ заставляет живую клиническую медицину вписываться в бюрократические рамки. Самое страшное — он заставляет ждать, пока состояние человека достаточно ухудшится, чтобы соответствовать формальным критериям госпитализации. Но болезнь не ждёт нужных показателей. Инфекционный пациент, пожилой человек или больной с тяжёлой сопутствующей патологией могут стремительно перейти в критическое состояние. Тогда вместо своевременной госпитализации — реанимация. А некоторых пациентов мы просто не успеем спасти. Госпитализировать нужно тогда, когда врач видит опасность, а не тогда, когда она уже стала очевидной по цифрам.

Если врач госпитализирует пациента вне формальных критериев, ему придётся согласовывать и обосновывать это решение. А если он не госпитализирует, и человек умрёт, он останется один на один с семьёй пациента и собственной совестью. Ни один приказ не ответит врачу на вопрос: можно ли было спасти этого человека, если бы его госпитализировали раньше?

И что значит "лечиться амбулаторно", если рядом нет врача, лекарств, транспорта или человека, который поможет пациенту? Сама по себе запись в приказе не обеспечивает доступа к медицинской помощи. Прежде чем оставить человека дома, нужно убедиться, что там он действительно сможет лечиться безопасно. В противном случае это не амбулаторное лечение, а пациент, оставленный один на один с болезнью.

Это не стандарт медицинской помощи, а опасная бюрократическая конструкция: вместо клинического решения — формальные показатели, вместо гарантированного лечения на дому — фраза "лечитесь амбулаторно". Минздрав не упорядочивает оказание помощи — оно ставит бумажные критерии выше жизни человека.

Но остается самый страшный вопрос: кто ответит за последствия этих формальных отказов? Человека по новым критериям не госпитализировали, ему становится хуже, в критическом состоянии его привозит скорая, на второй день он умирает. В отчетах это оформят как позднее обращение или тяжелую патологию, и никто не увидит реальных последствий применения этих критериев. А такие случаи, к сожалению, уже есть.

Что должен делать пациент, которому отказали в госпитализации или предлагают выписку, хотя его состояние ухудшается?

— Во-первых, если врач колеблется или боится проверок, попросите привлечь заведующего отделением или созвать консилиум — коллегиальное решение снимает страх с одного специалиста и дает полное право оставить пациента под наблюдением. Во-вторых, обязательно подчеркивайте быструю динамику ухудшения состояния и бытовые обстоятельства (если человек живет один или дома нет условий для ухода) — этот приказ впервые официально разрешает указывать "невозможность амбулаторного ухода" в качестве законного основания для госпитализации.

Если же отказ остается в силе, всегда требуйте официальное заключение с подписью, в котором указаны текущее состояние и четкий алгоритм действий в случае дальнейшего ухудшения — личная ответственность, зафиксированная на бумаге, заставляет любого медика еще раз все перепроверить. А если дома состояние ухудшается — немедленно вызывайте "103" и предъявляйте эту справку: повторный вызов в течение суток с новыми симптомами является неопровержимым фактом прогрессирования болезни, против которого не сработает ни один чиновничий чек-лист.

"Доступные лекарства": почему право на лечение не гарантирует получения помощи

Как вы оцениваете программу "Доступные лекарства"? Считаете ли вы, что эта программа нуждается в расширении или усовершенствовании?

— Программа "Доступные лекарства" нужна. Но название программы ещё не означает, что лечение действительно доступно. Минздрав постоянно сообщает, сколько препаратов добавили в перечень. Но какое значение для конкретного человека имеет то, насколько расширили этот список, если именно тот препарат, который ему необходим, он получить не может?

Есть и другая проблема: препарат включен в программу, врач его назначил, но диагноз пациента не дает права на получение лекарства по программе. И тот же пенсионер снова вынужден выбирать: покупать лекарство или сэкономить на нём, чтобы купить еду. Объясните ему, в чём заключается доступность такого лечения?

А сколько людей с тяжелыми хроническими заболеваниями вынуждены покупать лекарства самостоятельно? Например, когда одна доза препарата стоит около 5 тысяч гривен. А такое лечение требуется годами или на всю жизнь. Откуда человеку брать такие деньги постоянно? Ведь болезнь не прекращается, когда заканчиваются сбережения.

Доступные лекарства — это и доступный путь к врачу и аптеке. Если пенсионеру из села нужно ехать в другой населенный пункт, платить за транспорт, а потом выясняется, что нужного препарата нет и придется приехать еще раз, — сколько на самом деле стоят ему эти "бесплатные" лекарства? А если человек маломобилен и самостоятельно вообще не может добраться до аптеки? Расходы на лечение не ограничиваются стоимостью упаковки. Поэтому программа должна обеспечивать весь путь до получения препарата: консультацию, рецепт, наличие лекарств и возможность забрать их поблизости или получить с доставкой. Иначе право на помощь есть, а воспользоваться им человек не может.

Поэтому я поддерживаю концепцию борьбы с бедностью, разработанную Игорем Тереховым. Вместе мы подготовили предложения по реформе системы возмещения расходов. Например, расширить доступ к современным препаратам для лечения тяжелых хронических заболеваний, пересмотреть ограничения по диагнозам, гарантировать малообеспеченным эффективные лекарства без доплаты. Необходимо также установить годовой предел расходов на необходимые рецептурные препараты в зависимости от дохода человека: после его достижения дальнейшие расходы должно покрывать государство. Необходимо обеспечить наличие лекарств в аптеках, своевременное возмещение их стоимости и доставку тем, кто не может добраться до аптеки. Результат этих изменений должен быть простым и понятным: человек получает необходимую помощь и не доводит свою семью до нищеты из-за болезни.

И ещё одно принципиальное предложение — доступные лабораторные исследования. Если пациент получил препарат, но у него нет денег на анализы, без которых невозможно проверить эффективность и безопасность терапии, мы не обеспечили полноценного лечения. Поэтому возмещение расходов на необходимые исследования для людей с хроническими и онкологическими заболеваниями, а также ветеранов — важная часть этой концепции. Результат программы должен измеряться тем, смог ли человек получить и продолжить необходимое лечение.

"Скрининг 40+": миллиарды на профилактику и препятствия на пути к врачу

Раз уж мы затронули тему "Доступных лекарств", давайте поговорим и о программе "Скрининг 40+". Соответствует ли эта программа своему названию и своей цели — скринингу здоровья?

— Название звучит гораздо громче, чем то, что на самом деле предлагается человеку. "Скрининг здоровья" звучит как возможность тщательно проверить своё состояние после сорока. А на самом деле мы имеем ограниченный пакет услуг по сердечно-сосудистым заболеваниям, диабету второго типа и психическому здоровью. Это необходимо, никто не спорит. Но часть этих услуг человек и так должен получать у семейного врача. И почему для измерения давления, оценки рисков и анализов потребовалось проводить пациента через банковскую карту? Что именно Минздрав организовал такого, чего нельзя обеспечить через нормально работающую первичную медицинскую помощь?

В этом пакете нет маммографии, колоноскопии, обследования на катаракту и многих других важных процедур. Тогда что это за скрининг?

И посмотрите, как организован доступ. Если у вас есть современный смартфон, документы в приложении "Дії", возможность бесконтактной оплаты — вам проще. Нет — идите в банк, оформите карту, затем в ЦНАП, ждите денег, ищите учреждение. Кто-нибудь из разработчиков представляет, как этот путь должна пройти одинокая пенсионерка из села, с больными суставами и плохим зрением? Чтобы воспользоваться этим обследованием, сначала нужно быть достаточно здоровым, подвижным и иметь деньги. Поэтому и результат программы ярко показывает количество желающих её пройти. Из запланированных Минздравом 5 миллионов скрининг прошли чуть более 693 тысяч. На программу заложили 10 миллиардов гривен, которые, конечно, не израсходуют за год. Но на следующий год снова предлагают 10 миллиардов. А где выводы из того, что уже не сработало? Где реорганизация: упрощение доступа, помощь маломобильным, гарантированное продолжение лечения?

Я за раннее выявление заболеваний. Именно поэтому меня возмущает, когда путь к профилактике затрудняют настолько, что человек отказывается ещё до того, как попадёт в кабинет врача. Дайте ей возможность прийти в медицинское учреждение, пройти необходимые обследования и получить лечение. Рассчитайтесь с учреждением за оказанную помощь. Зачем заставлять людей доказывать, что они способны преодолеть все придуманные для них препятствия?

Что следует изменить в программе по итогам первого года её реализации?

— Прежде всего необходимо расширить пакет обследований с учетом реальных потребностей человека после сорока лет. Вместо дублирования стандартных обязанностей семейного врача, сюда должны войти действительно важные обследования: например, маммография, колоноскопия и т. д. Медицинская программа должна соответствовать реальным диагнозам людей, а не сокращенному чиновничьему списку.

Также необходимо устранить этот цифровой и бюрократический барьер. Программу нужно отделить от "Дии", специальных карточек и походов в ЦНАП или банки. Человек должен оформлять участие непосредственно в медучреждении: пришла к врачу, прошла обследование, а государство напрямую рассчиталось с больницей. Отдельно следует организовать выездные бригады и транспорт для маломобильных людей и жителей сел, для которых этот путь сейчас просто непреодолим.

Еще один принципиальный момент — гарантированное продолжение лечения. Недостаточно просто выявить проблему и поставить человека перед фактом. Если в ходе скрининга выявлено заболевание, пациент должен сразу же получать бесплатную специализированную помощь и необходимые лекарства, а не оставаться один на один с диагнозом и пустым карманом.

И главное — положить конец формализму и давлению на медиков. Нужно убрать галочки в анкетах, заполняемых "для вида", и перестать заставлять врачей привлекать родственников и знакомых ради "красивой" статистики Минздрава. Эффективность бюджетных миллиардов должна измеряться не заполненными бумагами, а реально спасёнными жизнями.

Осень и зима без паники: каких инфекций следует ожидать украинцам

С какими инфекциями люди чаще всего обращаются к врачам этой осенью? По каким признакам можно понять, что это уже не тот случай, когда можно обойтись самолечением, и требуется срочный осмотр?

— Сейчас наблюдается обычный сезонный рост числа негриппозных респираторных инфекций — риновирусов, парагриппа, аденовирусов и сезонных коронавирусов, из которых снова пытаются сделать очередную "сенсацию". Тяжелых случаев, требующих госпитализации, нет, есть лишь единичные случаи нетяжелого гриппа, поэтому не стоит паниковать. Если заболели — оставайтесь дома, не спешите сразу глотать антибиотики или иммуностимуляторы и дайте организму отдохнуть. Но очень важно постоянно поддерживать связь со своим семейным врачом, особенно людям из групп риска. Ведь если это грипп, крайне важно не упустить первые дни болезни и вовремя начать специфическую противовирусную терапию прямого действия, которую должен назначать исключительно специалист.

Какие новые инфекции ожидаются этой осенью и зимой? Возможно, есть прогнозы относительно эпидемий

— На эту осень и зиму не прогнозируется появления каких-либо новых уникальных аномалий или "неизвестных вирусов". Мы вступаем в стандартный эпидемический сезон, который традиционно продлится до весны, и на арене остаются те же хорошо знакомые патогены: грипп, очередные субварианты "Омикрона" и обычные респираторные вирусы.

Прогнозы эпидемиологов и клиницистов сводятся к трем ключевым моментам: циркуляция обычного гриппа А и В. В отличие от первых лет пандемии COVID-19, когда грипп был подавлен, сейчас он полностью вернулся в структуру сезонной заболеваемости и будет достигать традиционного пика в конце зимы.

Ковид никуда не исчез, циркулируют его новые субварианты. Они не вызывают каких-либо особых клинических проявлений, но остаются опасными для людей с хроническими заболеваниями.

Основной причиной массовых обращений осенью являются негриппозные респираторные инфекции: риновирусы, аденовирусы и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Они вызывают высокую заболеваемость, особенно после формирования детских коллективов, но в подавляющем большинстве случаев протекают без осложнений.

Скрытые последствия войны: какие болезни выявляют слишком поздно

Какие проблемы со здоровьем, связанные с войной, вы, как инфекционист, наблюдаете чаще всего — среди военных, переселенцев и жителей прифронтовых населенных пунктов? Какие из них система здравоохранения выявляет слишком поздно?

— Сейчас чаще всего приходится говорить об инфекциях, которые война делает практически незаметными. У военных и раненых это, в частности, вирусные гепатиты, прежде всего гепатит B: большое количество ранений, переливаний крови и медицинских вмешательств создает риски, последствия которых могут проявиться не сразу. Мы уже видим таких пациентов в клинике.

У военных и людей, находящихся в полевых условиях, существует также риск инфекций, связанных с грызунами, в частности хантавирусных инфекций. В прифронтовых населённых пунктах опасен также лептоспироз — особенно там, где люди контактируют с загрязнённой водой или почвой. Об этих рисках я говорила ещё в начале большой войны.

Среди переселенцев особенно уязвимы люди, страдающие туберкулезом и психическими расстройствами. После переезда они могут потерять связь с врачом и лечением, а система не всегда обеспечивает сопровождение в новой общине. Если человек с туберкулезом не принимает препараты регулярно, лечение не даст результата.

Болезни, которые могут долго не давать явных симптомов, — гепатиты и туберкулез — выявляются позже всего. Острая вспышка заметна сразу, а скрытые процессы накапливаются годами. Система должна выявлять их раньше и не допускать, чтобы человек выпадал из-под медицинского наблюдения после переезда или выписки из стационара.

Лекарства под угрозой: как обеспечить лечение после уничтожения фармацевтических складов

После ударов по фармацевтическим складам, каких лекарств может не хватить в первую очередь? Для каких пациентов перерыв в лечении наиболее опасен?

— Первыми могут исчезнуть не все лекарства подряд, а конкретные препараты, запасы которых находились на уничтоженных складах. Без полного перечня утраченных позиций называть конкретные названия было бы нечестно. Но больше всего меня беспокоят импортные препараты для онкологических пациентов, людей с редкими заболеваниями и тех, кто получает специализированную иммунобиологическую терапию. Для них перерыв в лечении — не просто неудобство, а прямая угроза здоровью и жизни.

Минздрав должен обнародовать информацию о том, какие именно препараты были утрачены, когда их запасы будут пополнены и как будет обеспечено снабжение пациентов, для которых замена невозможна или требует решения врача. Людям, которые постоянно принимают такие лекарства, следует заранее согласовать с лечащим врачом возможные аналоги по действующему веществу — самостоятельно менять терапию нельзя.

Что делать человеку, если его постоянный препарат исчез из аптек? Как найти безопасную замену и чего не следует делать самостоятельно?

— Если вы не нашли нужный препарат, обратитесь к врачу, назначившему лечение, и сообщите, сколько лекарства у вас осталось. Вместе срочно согласуйте замену: врач проверит действующее вещество, дозу и форму препарата или определит другую схему лечения. Не покупайте препарат только из-за похожего названия и не меняйте дозировку самостоятельно. Для онкологической, иммунобиологической и другой специализированной терапии замену должен назначать профильный врач.

Почему после удара по одному фармацевтическому складу вообще возникает угроза дефицита лекарств? Что Минздрав и государство должны были сделать раньше и что должны сделать немедленно, чтобы пациенты не остались без лечения?

— Один удар по фармацевтическому складу — и выясняется, что у государства нет ни собственного фармхаба, ни защищенного запаса лекарств. Годами полагались на частную логистику, а теперь тяжелобольные люди могут остаться без препаратов, от которых зависит их жизнь. Это не форс-мажор, к которому невозможно было подготовиться, — это следствие системной неготовности Минздрава.

Минздрав должен немедленно отчитаться о том, что он предпринимает для возобновления поставок лекарств, чтобы развеять панику и показать, что государство в очередной раз не бросило тяжелобольных на произвол судьбы. Как перестроили логистику, куда перераспределили запасы, какие льготы и упрощения ввели для ввоза препаратов и когда лекарства появятся в аптеках. Если Минздрав не способен гарантировать, что жизненно необходимые лекарства дойдут до пациентов, это уже не просто сбой в логистике, а очередное доказательство его системной несостоятельности.